王翹楚治療失眠不寐醫(yī)案5
戴某，女，24歲
失眠九個月余 。始于獻(xiàn)血后，未能休息，工作繁忙而致通宵難眠 。先服佳樂安定、思樂思等安眠藥，開始有效，后效差，再加服百憂解 。現(xiàn)每天服佳樂安定1片，思樂思1片，百憂解1片，僅睡三四小時(shí) 。白天頭昏脹不適，心慌，心煩，坐立不安，緊張膽怯，口干，胃納可，大便日行，月經(jīng)正常 。苔薄微黃，舌暗紅，脈細(xì) 。此例乃獻(xiàn)血后人體氣血尚未恢復(fù)平衡，仍如常人工作繁忙，以致精神過度緊張，氣血紊亂，肝失條達(dá)，郁而瘀熱交阻 。治當(dāng)平肝解郁活血清熱安神 。
處方：柴胡10g，生龍牡各30g(先煎)，天麻10g，鉤藤15g，葛根20g，川芎15g，銀翹各15g，赤白芍各15g，丹參30g，首烏藤30g，合歡皮30g，遠(yuǎn)志10g，朱燈心3g 。十四劑 。
醫(yī)囑：服上藥有效后，可自己掌握逐步遞減安眠藥 。
二診：服上藥一周后，心情轉(zhuǎn)平靜，一個月后，停服佳樂安定，仍服思樂思1片，百憂解1片，睡眠明顯改善，一夜睡六小時(shí)，醒一次，白天頭暈脹不適，心慌心煩均減輕，坐立不安消失，脈細(xì) 。上方有效，再續(xù)進(jìn)十四劑 。
三診：自覺總體狀況日漸改善，心情平靜，心慌心煩已少，時(shí)常易緊張，改間服思樂思、百憂解，一夜睡五小時(shí)，胃納可，大便日行，苔脈如前 。再續(xù)原方十四劑 。
四診：母代訴：夜眠續(xù)有改善，一夜睡六小時(shí)，白天心情平靜如常人，無緊張感，其他無不適，胃納可，大便日行 。
上方去朱燈心，改茯神30g，加蟬蛻6g 。再進(jìn)十四劑，以鞏固療效 。2002年3月27日隨訪：患者于四診后，即停服思樂思，再二周停服百憂解時(shí)，單服中藥睡眠稍差，約一周后睡眠恢復(fù)正常 。現(xiàn)一夜睡七八個小時(shí)，上夜班亦無影響，自覺已擺脫西藥依賴性，精神狀況和工作均恢復(fù)正常 。
【按】患者平素身體健康，原無失眠現(xiàn)象，此次獻(xiàn)血后，因未能休息，仍上夜班工作，精神緊張，失眠并焦慮癥狀十分明顯 。經(jīng)服佳樂安定、思樂思、百憂解等西藥，先后九個月仍未恢復(fù)，一夜僅睡三四小時(shí)，且心慌心煩、膽怯緊張 。坐立不安，焦慮癥轉(zhuǎn)加重，可能混雜有安眠藥副作用所致 。而加服平肝解郁活血清熱之劑，一周后心情即較平靜，坐立不安消失，并且改善一夜睡眠六小時(shí) 。可見，上方確實(shí)有較好療效 。繼后患者逐步遞減服用西藥，堅(jiān)持服中藥以調(diào)整精神和氣血混亂的功能，從而解脫西藥中安眠藥的依賴性，終于取得成功，完全恢復(fù)正常睡眠和社會活動等功能 。一《歷代名醫(yī)醫(yī)案精選》
【按語】患者向來身體康健，諸癥的出現(xiàn)源于失血后，因煩勞過度而致 。陰血虧虛，肝失藏血，魂不得涵養(yǎng)；血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍；神魂不安，膽怯易驚，發(fā)為不寐 。陰血耗失在前，加以工作繁多易致氣血逆亂，易成瘀血；肝失條達(dá)，郁而瘀熱交阻而致心情郁悶，焦慮不安 。治當(dāng)平肝解郁活血清熱安神 。方中柴胡疏肝解郁；天麻、鉤藤平肝息風(fēng)；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神，平肝潛陽；葛根生津止渴，川芎、丹參活血，銀翹清熱，首烏藤、合歡皮、遠(yuǎn)志養(yǎng)血活血，解郁安神，燈心清心降火 。服藥后，心情平靜，睡眠質(zhì)量提高，諸癥緩解；至四診時(shí)，白天心情平靜如常人，無頭昏脹不適、心慌心煩、坐立不安，故去清心火之燈心；蟬衣平肝熄風(fēng)，藥理研究其具有抗驚厥、鎮(zhèn)靜作用，故加蟬衣鞏固 。
顧某，女，50歲
抑郁癥復(fù)發(fā)并失眠半年 。四年前曾因情志不悅加精神過勞致失眠，情緒抑郁，曾經(jīng)精神衛(wèi)生中心診斷為精神抑郁癥，服氯硝西泮半年余，逐步好轉(zhuǎn)，今年3月因工作過度煩勞又復(fù)發(fā)，服氯硝西泮、艾司唑侖無效 。現(xiàn)一夜睡四五個小時(shí)，白天心慌心煩坐立不安，情緒消極，工作無興趣，時(shí)欲哭，胃脘不適，噯氣頻作，口干，手心熱，周身肌肉走竄跳動，月經(jīng)準(zhǔn)期，量稍多 。苔根微黃膩，舌暗紅，脈細(xì)微弦 。此證屬肝郁化風(fēng)，胃失和降，治以平肝解郁，息風(fēng)清熱，和胃降逆 。
處方：柴胡10g，生龍牡各30g(先煎)，天麻10g，鉤藤15g，郁金15g，菖蒲10g，淮小麥30g，甘草10g，蟬蛻6g，僵蠶10g，焦山梔15g，銀翹各15g，地骨皮20g，旋覆花10g，代赭石15g(先煎)，蘇梗15g，合歡皮30g，遠(yuǎn)志10g，朱燈心3g 。十四劑 。
落花安神合劑五盒，早服1支，晚服2支 。
二診：心慌心煩減輕，情緒轉(zhuǎn)振，工作興趣增進(jìn)，欲哭止 。胃脘不適轉(zhuǎn)舒，噯氣減少，睡眠改善，一夜睡五六小時(shí) 。苔薄微黃，舌暗紅，脈細(xì) 。前方有效，續(xù)進(jìn)十四劑 。另落花安神合劑五盒，早服1支，晚服2支 。
三診：仍服氯硝安定1/4片，一夜睡五六個小時(shí)，胃脘不適，噯氣已消失 。
時(shí)胸悶氣短，頭脹，易緊張，情緒尚易波動，肢體肌肉跳動減少 。苔微黃，舌暗，脈細(xì) 。
處方：前方去旋覆花、代赭石、蘇梗，加全瓜蔞15g，丹參15g，續(xù)進(jìn)14帖 。
另落花安神合劑五盒，早服1支，晚服2支 。
四診：仍服氯硝西泮1/4片，一夜五六小時(shí)，尚多夢，白天心情平靜，肢體肌肉跳動消失，尚時(shí)胸悶，胃納可，大便日行 。苔薄，舌暗紅，脈細(xì)，前方加薤白頭10g 。十四劑續(xù)進(jìn) 。另落花安神合劑五盒，早服1支，晚服2支 。
2002年3月24日，患者前來就診，自訴：上藥服后，一夜睡六到八小時(shí)，停服氯硝西泮，一切情況均好，已上班工作，精神情緒恢復(fù)正常 。
【按】患者此次仍因精神過勞加情志不悅而致抑郁癥復(fù)發(fā)并失眠，經(jīng)服氯硝西泮、舒樂艾司唑侖半年余，無效 。中醫(yī)辨證分析，實(shí)屬肝郁化風(fēng)、胃失和降之象 。方用柴胡、生龍牡、郁金、菖蒲、淮小麥、甘草以平肝解郁，蟬蛻、僵蠶、天麻、鉤藤以平肝息風(fēng)，旋覆花、代赭石、蘇梗以和胃降逆，焦山梔、銀翹、地骨皮以清虛煩之熱，再加合歡皮、遠(yuǎn)志、朱燈心以養(yǎng)心安神，果收良效 。共四診即愈 。
-《歷代名醫(yī)醫(yī)案精選》
【按語】《醫(yī)經(jīng)溯回集·五郁論》云：“凡病之起也多由于郁 。郁者，滯而不通之意 。”明確指出氣郁郁滯不通為郁癥之因 。本案患者因勞心過度、情緒不暢，而致抑郁 。
《丹溪心法》提出“六郁”之說，指出“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉”，強(qiáng)調(diào)了氣血不和在郁癥發(fā)病中的作用 。歷代醫(yī)家多以情志不舒，氣機(jī)郁滯作為抑郁癥的病因 。患者后又因煩勞過度復(fù)發(fā)抑郁并失眠 。患者情志失調(diào)，肝氣失于條達(dá)，其病機(jī)在于肝氣郁結(jié)化風(fēng)，日久生痰，痰氣交阻，胃失和降，心神失養(yǎng) 。故治以平肝解郁，息風(fēng)清熱，和胃降逆 。方用柴胡、生龍牡、郁金、菖蒲、淮小麥、甘草以平肝解郁，蟬蛻、僵蠶、天麻、鉤藤以平肝息風(fēng)，旋覆花、代赭石、蘇梗以和胃降逆，焦山梔、銀翹、地骨皮以清虛煩之熱，再加合歡皮、遠(yuǎn)志、朱燈心以養(yǎng)心安神 。三診時(shí)胃脘不適，噯氣已消失，故去旋覆花、代赭石、蘇梗；仍胸悶氣短，頭脹，舌暗苔微黃，故加全瓜蔞、丹參清熱活血，寬胸散結(jié) 。四診時(shí)仍時(shí)有胸悶，加薤白頭理氣寬胸 。
李某，女，71歲
嗆咳無痰失眠半年 。近一年來經(jīng)常感冒，反復(fù)發(fā)作 。半年前感冒后咳嗽經(jīng)久不愈，服多種抗生素、中西止咳藥物均無效 。自覺體力漸差，夜寐不安，早醒，醒后不能再入睡，一夜睡四五個小時(shí)，嗆咳陣作，無痰，輒晚為甚 。時(shí)胸悶隱痛，心悸，兩脅不適 。有高血壓、冠心病、房顫、期前收縮史，常服普羅帕酮、硝苯地平、卡托普利等西藥，仍難控制房顫期前收縮，反復(fù)發(fā)作 。CT檢查：左肺下葉有1.3厘米陰影，中山醫(yī)院肺科醫(yī)院診斷：肺部腫塊，不能排除腫瘤 。因與心包、縱隔粘連，不宜手術(shù)，主張暫時(shí)保守治療觀察 。現(xiàn)整天嗆咳不已，心煩不安，精神萎靡，面色暗無華，眼眶黧黑，口干，便秘兩日方行 。苔少，舌紫暗偏光，邊有瘀點(diǎn)，脈微弦 。證屬木旺侮金，耗傷肺陰，氣血失和，瘀阻心腦，治當(dāng)平肝潛陽，滋陰潤肺，活血通痹安神 。
處方：柴胡10g，生龍牡各30g(先煎)，天麻10g，鉤藤15g，葛根30g，川芎15g，郁金15g，菖蒲10g，生地10g，知母15g，北沙參30g，麥冬15g，五味子10g，赤白芍各15g，丹參30g，首烏藤30g，合歡皮30g，遠(yuǎn)志10g，朱燈心3g 。七劑 。
另落花安神合劑五盒，早服1支，晚服2支 。
二診：咳嗽明顯減輕，睡眠轉(zhuǎn)安，一夜睡五六個小時(shí)，精神亦振，大便軟，日行一次，口干減輕，面色暗減輕 。苔少，舌紫暗，瘀點(diǎn)不明顯 。再續(xù)前方出入 。
處方：炒柴胡10g，生龍牡各30g(先煎)，天麻10g，鉤藤15g，葛根30g，川芎15g，生地10g，知母15g，北沙參30g，枸杞子15g，赤白芍各15g，丹參30g，麥冬15g，首烏藤30g，合歡皮30g，遠(yuǎn)志10g，茯神30g，黃芪30g 。十四劑 。
另落花安神合劑五盒，早服1支，晚服2支 。
三診：咳嗽基本控制，睡眠亦安，一夜睡六小時(shí)，大便軟，日行一次，精神較振，能上班工作 。苔薄，舌偏暗，脈細(xì)微弦 。再續(xù)前方共鞏固 。十四劑 。
四診：一周前因精神過勞，感冒三天，咳嗆又起，房顫、期前收縮增多，服西藥不能控制，腰酸乏力，尿頻難控，一夜四五次 。口干，大便二日一行，偏干 。苔薄微黃膩，舌偏紫暗，脈微弦，咽紅(+) 。證屬感冒后余邪未清，舊病復(fù)發(fā) 。再予標(biāo)本兼治 。
處方：桑菊15g，牛蒡子15g，板藍(lán)根30g，玄參15g，銀翹各15g，天麻10g，鉤藤15g，葛根30g，川芎15g，赤白芍15g，丹參30g，炒柴胡10g，生龍牡各30g(先煎)，郁金15g，菖蒲10g，生地10g，知母15g，首烏藤30g，茯神30g 。十四劑 。
五診：藥后，咳嗽止，精神恢復(fù)如前，睡眠可，一夜睡五六個小時(shí)，大便日行，面色轉(zhuǎn)華，眼眶微暗，小便難控依然，腰酸 。苔薄，舌偏暗，脈微弦 。再予平肝潤肺，益氣活血固腎 。
處方：柴胡10g，生龍牡各30g(先煎)，天麻10g，鉤藤15g，葛根30g，川芎15g，制首烏15g，枸杞子15g，女貞子15g，菟絲子15g，金櫻子15g，芡實(shí)30g，桑寄生15g，赤白芍各15g，丹參30g，黃芪30g，黨參15g，北沙參30g，茯神30g 。十四劑 。
六診：面色轉(zhuǎn)白潤如常，眼眶黧黑全消失，睡眠安，一夜睡七八個小時(shí)，記憶力增進(jìn)，精神振作，胸悶、期前收縮、房顫幾月未發(fā) 。血壓正常 。唯腰酸，小便尚難控，苔薄，舌微暗紅，脈微弦 。CT檢查示：左下肺陰影仍在，不能排除腫瘤 。
臨床無其他不適 。中山醫(yī)院意見：請中醫(yī)繼續(xù)治療，再予平肝益氣活血固腎 。
處方：炒柴胡10g，生龍牡各30g(先煎)，天麻10g，鉤藤15g，葛根30g，川芎15g，郁金15g，菖蒲10g，赤白芍各15g，丹參30g，桃仁10g，紅花9g，桑寄生15g，菟絲子15g，金櫻子15g，芡實(shí)30g，首烏藤30g，遠(yuǎn)志10g，茯神30g.
十四劑 。
七診：服上藥后，小便難控已愈 。面部黧黑色斑消失，睡眠好，如常人，記憶力亦恢復(fù)，期前收縮、房顫未再復(fù)發(fā)，精神食欲均正常 。要求再處方鞏固 。
處方：續(xù)前方加黃芪、黨參、桃仁、紅花 。十四劑 。
【按】此例因有高血壓、冠心病房顫期前收縮病史，常服普羅帕酮、硝苯地平、卡托普利等藥控制 。半年前因反復(fù)感冒致咳嗽不已，嗆咳無痰，實(shí)屬燥咳不寐證 。CT檢查：肺部腫瘤可疑 。患者情志不暢，干擾腦神，更加心血瘀阻，致期前收縮、房顫頻發(fā)，夜眠早醒，一夜睡四五個小時(shí) 。按腦主神明，肝主情志，心主血脈理論指導(dǎo)，此證乃木旺侮金，肝陽上亢，耗傷肺陰，肺失肅降，致嗆咳不已，且并失眠，故立法以平肝潛陽，滋陰潤肺，活血安神為治，果收良效 。繼則以上述基本方加減，堅(jiān)持服藥九十余帖，不但燥咳不寐痊愈，高血壓、冠心病頻發(fā)期前收縮、房顫亦緩解穩(wěn)定 。患者整體狀況明顯改善，體重增加，面色華潤，大便日行，胃納佳 。隨訪五年余，現(xiàn)仍很好 。
——《歷代名醫(yī)醫(yī)案精選》
【王翹楚治療失眠不寐醫(yī)案5】【按語】患者年邁，素有高血壓、冠心病、房顫、期前收縮病史乃正氣不足，氣血失和；咳嗽雖由外感引發(fā)，但實(shí)屬內(nèi)傷陰虛肺燥之咳嗽 。咳嗽反復(fù)發(fā)作，無痰，輒晚為甚，口干苔少示陰虛肺燥 。據(jù)舌脈之象，咳嗽乃肝陽上亢，耗傷肺陰，木叩金鳴所致 。失眠、心悸乃肝陽上擾腦神，橫逆氣血，心血瘀阻所致；肺與大腸相表里，肺失肅降，而致便秘 。故立法以平肝潛陽，滋陰潤肺，活血安神為治，方中柴胡、郁金、天麻、鉤藤、生龍牡平肝解郁；其中生龍牡重鎮(zhèn)安神，配首烏藤、合歡皮、遠(yuǎn)志、朱燈心養(yǎng)心安神，其中朱燈心可清心火；生地、沙參、知母、麥冬五味子滋陰潤燥；赤白芍養(yǎng)血涼血，柔肝化瘀；丹參、川芎活血行氣 。患者藥后諸癥好轉(zhuǎn)，四診時(shí)因勞神過度，又引發(fā)諸癥，遣方用藥時(shí)表里同治，收效甚好 。
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