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王擁軍：缺血性卒中的二級預防





王擁軍：缺血性卒中的二級預防
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缺血性卒中的二級預防


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I

一、缺血性腦卒中病因分型

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二、 缺血性卒中患者院內篩查與病因評估流程


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三、針對病因制定二級預防策略
（一）非心源性缺血性卒中的抗栓治
目前循證醫學證據充分的抗血小板藥物包括：阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林和雙嘧達莫復方制劑等 。 我國臨床較多將阿司匹林和氯吡格雷作為非心源性卒中的二級預防長期用藥 。 非心源性卒中的抗栓治療使用原則是根據卒中發病機制 ， 基于循證醫學證據 ， 選擇抗血小板藥物單藥或者聯合治療 。


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2019年美國心臟病協會（American Heart Association）采用CHANCE研究治療方案更新了缺血性腦血管病急性期治療指南 ， 對于不接受靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑治療的非心源性輕型卒中（NIHSS評分≤3分）及高危TIA患者 ， 推薦發病后24 h內啟動雙重抗血小板治療（阿司匹林聯合氯吡格雷 ， 連續用藥21 d ， 可有效降低90 d缺血性卒中的復發風險（Ⅰ級推薦 ， A 類證據） 。 在應用阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療時 ， 還應考慮個體化治療 ， CHANCE研究亞組分析發現 ， 生物學標志物如中性粒細胞計數、脂蛋白相關磷脂酶A2活性 ， 藥物基因組學差異如CYP2C19、ABCB1基因多態性等可能是影響氯吡格雷聯合阿司匹林治療預后差異的因素 。


（二）心源性卒中和TIA的抗栓治療

對于非瓣膜病心房顫動 ， 華法林和新型口服抗凝藥（novel oral anticoagulants ， NOACs） ， 包括達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班等均可作為二級預防的首選藥物 。 NOACs的半衰期較短 ， 不需常規監測凝血功能 ， 但對于嚴重腎功能不良（肌酐清除率≤30 ml/min）的患者應慎用 。 關于抗凝治療的時機選擇目前尚缺乏足夠的循證醫學證據支持 ， 通常建議在14 d內啟動抗凝治療 ， 對于出血風險高的患者可適當延長抗凝時機 。

對于機械瓣置換術后/二尖瓣重度狹窄及終末期腎病 ， 建議用華法林抗凝治療 ， 國際標準化比值的目標值為2.0~3.0 。 伴有急性心肌梗死的缺血性卒中或TIA患者 ， 影像學檢查發現左心室附壁血栓形成 ， 推薦給予至少3個月的華法林口服抗凝治療 。 不伴有心房顫動的非風濕性二尖瓣病變或其他瓣膜病變（二尖瓣環鈣化、二尖瓣脫垂等）的缺血性卒中或TIA患者 ， 可以考慮給予抗血小板藥物作為二級預防 。

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（三）不明原因栓塞性卒中的抗栓治療

原因不明的栓塞性卒中（embolic stroke of undetermined source ， ESUS） ， 具有多種潛在病因及發病機制 ， 包括亞臨床心房顫動、未被識別的心肌梗死、非狹窄性大動脈粥樣硬化、非動脈粥樣硬化血管病變以及癌癥等 。 需要針對其潛在發病機制選擇抗栓治療策略 ， 個體化治療及高風險人群的篩選至關重要 。

（四）降脂治療
血脂管理是缺血性卒中二級預防的重要核心策略 。 強化降低膽固醇預防卒中（SPARCL）研究奠定了他汀類藥物在缺血性卒中二級預防中的地位 。 對于年齡≤75歲以及極高風險動脈粥樣硬化性心血管疾病的急性缺血性卒中患者 ， 應使用高強度他汀類藥物治療 ， 將LDL?C水平降低≥50%。

（五）血壓控制
高血壓是缺血性卒中發病和復發的主要危險因素 ， 缺血性卒中急性期強化降壓是否能夠獲益目前尚不明確 ， 但對于急性期后、病情穩定的缺血性卒中以及TIA合并高血壓患者（如果收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg） ， 降壓治療對于減少卒中復發至關重要 ， 如果沒有絕對禁忌 ， 發病后數天應啟動或重新啟動降壓治療 。

【王擁軍：缺血性卒中的二級預防】

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