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更嚴格的總量控制來了


【更嚴格的總量控制來了】為規范四川省DGR付費方式改革 ， 建立具有四川特色的醫保支付體系 ， 近日 ， 四川省醫療保障局、四川省財政廳和四川省衛生健康委員會聯合印發了《關于推廣按疾病診斷相關分組（DRG）結合點數法付費的實施意見》 。

更嚴格的總量控制來了
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根據醫療保障中心介紹 ， 2018年以來 ， 四川省內各地積極開展DRG付費改革試點 ， 截止2021年5月 ， DRG付費試點統籌區已達13個 。 試點工作取得了成效、積累了經驗的同時 ， 也存在DRG分組、權重等技術標準不同 ， DRG結算流程和系統規范性不高 ， 推進進度不平衡 ， 改革實施效果可比性不強等問題 。 為確保全省DRG付費改革的標準性、規范性、科學性、統一性 ， 特制定本《實施意見》 。
如果大家細心看文件名稱 ， 或許會發現和之前我們所知的DRG、DIP有所不同 。 譬如2020年6月國家醫保局發布《關于印發醫療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0版）的通知》 ， 其中主題名稱是“疾病診斷相關分組” 。 在同年10月 ， 國家醫保局發布《關于印發區域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作方案的通知》 ， 其中兩個主題名稱“區域點數法總額預算”和“按病種分值付費” 。
而四川省醫保局發布的這個意見 ， 既包括了按疾病診斷相關分組 ， 同時還有點數法付費 。 我們是否可以理解為四川省將會結合國家醫保局的兩個方案呢？讓我們看看他們具體的操作流程 。
從基本原則看 ， 第一條就是保障基本 ， 醫有所保 。 堅持醫保基金以收定支、收支平衡、略有結余的原則 。 簡單地說就是統籌區域要保證年度醫保基金不超支 ， 更容易地理解就是在統籌區域實施總量控制 。
如果我們看DIP在國內的歷史發展看 ， 江蘇省淮安市早已給了答案 。 江蘇省淮安市是實行按病種分值付費方式最早的城市之一 。 當時淮安市醫保基金面臨收不抵支的困境 ， 醫保資金有崩盤的危險 。
2003年10月淮安市啟動付費方式改革 ， 淮安市運用“工分制”原理 ， 通過總額預算管理和點數法相結合方式 ， 將單病種的絕對金額轉變為不同病種之間的相對價值 ， 一方面體現了“量入為出”的醫保基金分配理念 ， 另一方面點數法實施后 ， 醫保不再給單個醫療機構分配總額指標 ， 強化了區域內的醫保預算競爭 ， 可以將所有醫療機構的利益捆綁一起 ， 鼓勵醫療機構相互進行競爭與監督 。

更嚴格的總量控制來了
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據公開數據顯示 ， 淮安醫保改革效果非常顯著 ， 2004-2013年定點醫療機構次均住院費用年均增幅只有2.88% ， 控費效果明顯 ， 化解了改革之初的醫保基金穿底風險 。
從淮安市的案例中 ， 我們可以看到他們成功有兩個特點：
1、統籌區域總量控制
2、各家醫療機構之間存在博弈
那么為何不直接用DIP的方案呢？主要還是病種、治療方案組合問題 。 DRG國家醫保局1.0版有618組 ， 而DIP國家醫保局1.0版超過1萬組 ， 就算廣州DIP做的比較好的區域 ， 也要超過4000個組 。
作為四川省DRG試點城市攀枝花的經驗看 ， 好像不需要分那么多組 。 根據攀枝花醫保局統計 ， 2016、2017年223411例病例 ， DRG分組626組 ， 入組223151例 ， 入組率99.88% 。 2019年調整為684個組 。
攀枝花2019年醫保支出增長率為5.1% ， 遠低于2014-2017年的10%年增長率 。 攀枝花的試點結果 ， 讓四川省其他區域可以仿效 。
對于接下來l可能的問題 ， 四川省醫保局是這么解決的 。
1、為優化分組效能 ， DRG病組次均住院費用應按照統計學原理 ， 考慮數據分布等相關因素 ， 對疑點費用、極端費用等按照規范要求裁剪 ， 總體裁剪比例原則上控制在10%以內 。 對于DRG組內例數過少的 ， 可以統籌區近三年費用為依據 ， 參考全省同病組次均費用進行裁剪 。
2、通過協商談判 ， 科學確定醫保基金定點醫療機構的年度支出總額預算 ， 支出增長應當與經濟增長相協調 。 職工和城鄉居民基本醫療保險應當分別確定支出總額預算 。 DRG點數付費總額應當向定點醫療機構公開 ， 并與定點醫療機構協商談判一致 。
3、醫保經辦機構結算定點醫療機構住院醫療費用時實行按月度預結、年度清算 。 醫保基金月度預結醫療機構的費用 ， 應按照DRG點數付費計算的月度支付額度的一定比例支付 ， 支付比例不得低于90% 。

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