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缺血性卒中靜脈溶栓治療適宜人群的篩選（兩張圖表全搞定！）( 三 )


很可能導致嚴重殘疾的重度急性缺血性卒中 ， 如有乳頭狀彈力纖維瘤 ， 靜脈r?tPA溶栓可能是合理的 。
操作后卒中如果急性缺血性卒中是心臟或腦血管造影操作的并發(fā)癥 ， 靜脈r?tPA溶栓是合理的 ， 參考普通的篩選標準 。 系統(tǒng)性惡性腫瘤當前有惡性腫瘤者 ， r?tPA的有效性和安全性尚未證實 。 有系統(tǒng)性惡性腫瘤且有合理的壽命預期（>6個月）且其他禁忌證（如：凝血異常、近期手術(shù)、系統(tǒng)性出血）不存在時 ， 有可能從靜脈r?tPA溶栓獲益 。
妊娠
妊娠患者 ， 如果中度或重度卒中 ， 預期獲益超過增加的子宮出血風險 ， 靜脈r?tPA溶栓可以考慮；
產(chǎn)后早期（分娩后<14 d） ， 靜脈r?tPA溶栓的安全性和有效性尚未證實 。
眼科疾病
有糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼科疾病史者 ， 靜脈r?tPA溶栓的建議是合理的 ， 但要權(quán)衡潛在的視力喪失風險和減輕卒中癥狀帶來的預期獲益 。
鐮狀細胞病
對于已知有鐮狀細胞病的急性缺血性卒中成年人 ， 靜脈r?tPA溶栓有益 。
MCA高密度征
有MCA高密度征的患者 ， 靜脈r?tPA溶栓有益 。
吸毒醫(yī)師應當了解 ， 毒品是隱源性卒中的原因之一 。 如果急性缺血性卒中與吸毒有關(guān) ， 無其他禁忌證 ， 靜脈r?tPA溶栓是合理的 。
卒中模擬病
卒中模擬病患者群中 ， 癥狀性顱內(nèi)出血風險非常低 。 很可能建議啟動靜脈r?tPA溶栓優(yōu)先于推遲治療以做更多診斷性檢查 。
禁忌癥+建議
禁 議
0~3 h輕型非致殘性卒中
對于其他方面適合但癥狀輕（NIHSS0~5分）且非致殘的卒中患者 ， 在癥狀出現(xiàn)或距最后正常或基線狀態(tài)3 h內(nèi) ， 不建議靜脈r?tPA溶栓 。
3~4.5 h輕型非致殘性卒中
對于其他方面適合但癥狀輕（NIHSS0~5分）且非致殘的卒中患者 ， 在癥狀出現(xiàn)或距最后正常或基線狀態(tài)3~4.5 h內(nèi) ， 不建議靜脈r?tPA溶栓 。
CT沒有充足證據(jù)劃分影響溶栓效果的嚴重程度或范圍的閾值 。 但是 ， 不建議將靜脈r?tPA溶栓用于CT顯示大范圍明顯低密度者 。 這些患者即使靜脈r?tPA溶栓 ， 預后差 。 嚴重低密度也就是明顯低密度 ， 意味著損傷不可逆 。
腦出血不建議將靜脈r?tPA溶栓用于CT顯示急性顱內(nèi)出血者 。
3個月內(nèi)缺血性卒中
近3個月內(nèi)有過缺血性卒中者 ， 使用靜脈r?tPA溶栓可能有害 。
3個月內(nèi)嚴重頭外傷
靜脈r?tPA溶栓禁用于近3個月內(nèi)有過嚴重頭外傷者 。
急性頭外傷
因為嚴重頭外傷增加出血并發(fā)癥風險 ， 靜脈r?tPA溶栓不能用于頭外傷急性期發(fā)生的外傷后院內(nèi)梗死 。
近3個月內(nèi)顱內(nèi)/椎管內(nèi)手術(shù)
近3個月內(nèi)接受過顱內(nèi)/脊髓內(nèi)手術(shù)者 ， 使用靜脈r?tPA溶栓可能有害 。
顱內(nèi)出血史
有顱內(nèi)出血史者 ， 使用靜脈r?tPA溶栓可能有害 。
蛛網(wǎng)膜下腔出血
靜脈r?tPA溶栓禁用于癥狀和體征符合蛛網(wǎng)膜下腔出血者 。
胃腸道惡性腫瘤或21d內(nèi)胃腸道出血
有胃腸道惡性腫瘤或21 d內(nèi)胃腸道出血者應被視為高危 ， 使用靜脈r?tPA溶栓可能有害 。
凝血病靜脈r?tPA溶栓用于血小板計數(shù)<100000/mm3（100×109/L）、INR>1.7、aPTT>40 s或PT>15 s者 ， 安全性和有效性未知 ， 不應使用 。 ［如果患者無血小板減少史 ， 在血小板計數(shù)獲得之前可以啟動靜脈r?tPA溶栓治療；一旦血小板計數(shù)<100000/mm3（100×109/L） ， 即應停止靜脈r?tPA溶栓 。 如果患者近期未使用口服抗凝劑或肝素 ， 在凝血結(jié)果獲得之前可以啟動靜脈r?tPA溶栓治療；一旦INR>1.7或PT異常升高 ， 即應停止靜脈r?tPA溶栓 。 ］
低分子肝素
靜脈r?tPA溶栓不應當用于近24 h內(nèi)接受全治療劑量（非預防劑量）低分子肝素者 。
凝血酶抑制劑或因子Xa抑制劑
正在服用直接凝血酶抑制劑或因子Xa抑制劑者 ， 靜脈r?tPA溶栓的效果未得到肯定證實 ， 但可能有害 。 靜脈r?tPA溶栓不應當用于正在服用凝血酶抑制劑或因子Xa抑制劑者 ， 除非化驗結(jié)果正常（如aPTT、INR、血小板計數(shù)、ECT、TT、直接因子Xa活性測定） ， 或患者未服用這些抗凝劑>48 h（假如腎功能正常） 。
合用阿昔單抗
阿昔單抗不應與靜脈r?tPA溶栓同時使用 。
合用靜脈阿司匹林
不應在靜脈r?tPA溶栓開始后90 min內(nèi)給予靜脈阿司匹林 。 感染性心內(nèi)膜炎如果患者癥狀符合感染性心內(nèi)膜炎 ， 不應當使用靜脈r?tPA溶栓 ， 因為顱內(nèi)出血風險增高 。
主動脈弓夾層
已知或懷疑有主動脈弓夾層者 ， 靜脈r?tPA溶栓可能有害 ， 不應使用 。
軸內(nèi)顱內(nèi)腫瘤
有軸內(nèi)顱內(nèi)腫瘤者 ， 靜脈r?tPA溶栓可能有害 。

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