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缺血性卒中靜脈溶栓治療適宜人群的篩選（兩張圖表全搞定！）




缺血性卒中靜脈溶栓治療適宜人群的篩選（兩張圖表全搞定！）
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臨床筆記 | 王擁軍：缺血性卒中靜脈溶栓治療適宜人群的篩選（兩張圖表全搞定！）
靜脈溶栓治療是缺血性卒中發(fā)病后再灌注治療的重要措施 ， 重組組織型纖溶酶原激活劑（r?tPA）是證據(jù)最多、應(yīng)用最為廣泛的靜脈溶栓藥物 。 篩選出適宜r?tPA靜脈溶栓的患者是靜脈溶栓成功的關(guān)鍵 。 本文從靜脈溶栓時(shí)間窗、年齡、輕型卒中、合并多種疾病或并發(fā)多發(fā)情況、近期穿刺/手術(shù)/外傷、既往服用抗栓藥物等多個(gè)方面 ， 探討如何篩選出r?tPA靜脈溶栓適宜人群 。
3 h內(nèi)建議將靜脈r?tPA溶栓（0.9 mg/kg ， 最大劑量90 mg ， 10%團(tuán)注1 min ， 余量60 min用完）用于仔細(xì)篩選的癥狀出現(xiàn)或者最后看起來正常或最后看起來處于基線狀態(tài)3 h內(nèi)的缺血性卒中患者 。 臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對照本表決定患者是否適合溶栓 。
3 h內(nèi)年齡
對于≥18歲的患者 ， 如果其他方面都適合3 h內(nèi)靜脈r?tPA溶栓 ， 那么患者無論≤80歲還是>80歲 ， 都同等適合溶栓 。
3 h內(nèi)嚴(yán)重卒中
卒中癥狀嚴(yán)重時(shí) ， 靜脈r?tPA溶栓可用于癥狀出現(xiàn)3 h內(nèi)的缺血性卒中患者 。 盡管出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)增高 ， 卒中癥狀嚴(yán)重患者的臨床獲益得到證實(shí) 。
3 h內(nèi)輕型致殘性卒中
卒中癥狀輕但致殘時(shí) ， 靜脈r?tPA溶栓可用于癥狀出現(xiàn)3 h內(nèi)的缺血性卒中患者 。 不能將卒中癥狀輕但致殘的患者排除在靜脈r?tPA溶栓之外 ， 因?yàn)榇祟惢颊叩呐R床獲益得到證實(shí) 。
3~4.5 h也建議將靜脈r?tPA溶栓（0.9 mg/kg ， 最大劑量90 mg ， 10%團(tuán)注1min ， 余量60 min用完）用于仔細(xì)篩選的癥狀出現(xiàn)或者最后看起來正常3~4.5 h之間的缺血性卒中患者 。 3~4.5 h年齡建議將3~4.5 h之間靜脈r?tPA溶栓 ， 用于≤80歲、不同時(shí)具有糖尿病和既往卒中、NIHSS≤25分、當(dāng)前未服用口服抗凝劑、影像學(xué)缺血損害面積不大于1/3MCA流域的患者 。
緊迫性
在上述時(shí)間窗內(nèi) ， 溶栓要盡快實(shí)施 。 因?yàn)橹委煏r(shí)間與結(jié)局有強(qiáng)相關(guān)性 。
血壓建議將靜脈r?tPA溶栓用于血壓可被降壓藥安全降低（到<185/110 mmHg）者 。 醫(yī)師在啟動(dòng)靜脈r?tPA溶栓治療前要評估血壓的穩(wěn)定性 。
血糖建議將靜脈r?tPA溶栓用于初始血糖>50 mg/dl（2.8 mmol/L）且其他方面都適合溶栓者 。
CT建議將靜脈r?tPA溶栓用于平掃CT上呈現(xiàn)小到中等范圍早期缺血性改變者（不是明顯低密度） 。
既往抗血小板治療
建議將靜脈r?tPA溶栓用于卒中前正在服用抗血小板藥單藥治療者 。 因?yàn)橛凶C據(jù)表明溶栓的獲益超過小幅增加的癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn)；
建議將靜脈r?tPA溶栓用于卒中前正在服用抗血小板藥聯(lián)合治療者（比如 ， 阿司匹林+氯吡格雷） 。 因?yàn)橛凶C據(jù)表明溶栓的獲益超過潛在增加的癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn) 。
終末期腎病終末期腎病接受透析者 ， 如果aPTT正常 ， 建議使用靜脈r?tPA溶栓 。 如果aPTT升高 ， 出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高 。
其他建議
3~4.5 h年齡>80歲的患者 ， 在3~4.5 h窗內(nèi) ， 靜脈r?tPA溶栓與年輕患者一樣安全有效 。
3~4.5 h糖尿病和既往卒中
同時(shí)具有糖尿病和既往卒中史 ， 在3~4.5 h窗內(nèi) ， 靜脈r?tPA溶栓與年輕患者0~3 h窗可能同樣有效 ， 可能是合理的選擇 。
3~4.5 h嚴(yán)重卒中卒中癥狀非常嚴(yán)重者（NIHSS>25分） ， 在3~4.5 h窗內(nèi) ， 靜脈r?tPA溶栓的獲益尚不明確 。
【缺血性卒中靜脈溶栓治療適宜人群的篩選（兩張圖表全搞定！）】3~4.5 h輕型致殘性卒中
輕型致殘性卒中患者 ， 如果其他方面都適合溶栓 ， 在發(fā)病后3~4.5 h之間靜脈溶栓可能是合理的 。
醒后卒中及發(fā)病時(shí)間不明的卒中
對于醒后卒中或發(fā)病時(shí)間不明距最后正常/基線狀態(tài)>4.5 h的急性缺血性卒中患者 ， 如果DWI病灶<大腦中動(dòng)脈流域的1/3且FLAIR未見信號(hào)改變 ， 在發(fā)現(xiàn)癥狀后4.5 h內(nèi)給予靜脈r?tPA溶栓（0.9 mg/kg ， 最大劑量90 mg ， 10%團(tuán)注1 min ， 余量60 min用完）是合理的 。
原有殘疾
原有殘疾可能不會(huì)獨(dú)立增加靜脈r?tPA溶栓的癥狀性腦出血風(fēng)險(xiǎn) ， 但是神經(jīng)功能改善更少、病死率更高 。 原有殘疾者（mRS≥2分） ， 靜脈r?tPA溶栓可能是合理的 ， 但決策時(shí)要考慮相關(guān)因素 ， 包括生活質(zhì)量、社會(huì)支持、居住地、照料需求、患者和家庭的價(jià)值觀、治療目標(biāo)；
原有癡呆者 ， 可能從靜脈r?tPA溶栓獲益 。 決策時(shí)要考慮壽命預(yù)期、發(fā)病前功能水平 ， 以評估r?tPA能否帶來臨床有意義的獲益 。
早期改善中到重度缺血性卒中患者 ， 早期改善但仍有中度神經(jīng)功能缺損且檢查者認(rèn)為可能致殘 ， 靜脈r?tPA溶栓是合理的 。

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