專家講堂 | 陳春富教授：偏頭痛的特異性藥物治療( 二 )

偏頭痛早期止痛治療的藥物有小分子CGRP受體拮抗劑Gepant類藥物和5-HT受體激動(dòng)劑地坦類。美國FDA批準(zhǔn)用于治療急性偏頭痛的口服吉泮類藥物和地坦類藥物有Ubrogepant、Rimegepant和Lasmiditan 。目前， 2類藥物費(fèi)用仍較高且應(yīng)用不普遍，這些因素限制了其推廣應(yīng)用，臨床中只能用于NSAID和曲普坦類藥物治療無效、有無法接受的不良反應(yīng)或有曲普坦類藥物禁忌證的患者。
5-HT受體激動(dòng)劑藥物——拉米地坦用藥后可伴發(fā)駕駛能力下降和駕駛能力無法評(píng)估的情況。建議患者在服藥后至少8 h內(nèi)不要駕車，也不要操作機(jī)器，這就限制了拉米地坦的廣泛應(yīng)用。

本文插圖

圖1 偏頭痛早期止痛管理流程
偏頭痛是一種反復(fù)發(fā)作的疾病，長(zhǎng)期管理可能需要采取預(yù)防性治療。臨床上超說明書用藥的情況比較普遍，原因是批準(zhǔn)的預(yù)防性治療藥物有限。目前基于新機(jī)制的預(yù)防性治療主要是CGRP相關(guān)抗體。
自從1962年FDA批準(zhǔn)二甲麥角新堿以來， AHS聲明指出，抗CGRP抗體是第一種基于機(jī)制和疾病的偏頭痛預(yù)防治療藥物。抗CGRP單克隆抗體對(duì)發(fā)作性偏頭痛和慢性偏頭痛的預(yù)防治療具有有效性、安全性和耐受性，且不需要?jiǎng)┝康味?。
CGRP和CGRP受體單克隆抗體的研制和引進(jìn)是近幾十年來偏頭痛治療的重要進(jìn)展，它們已經(jīng)獲得FDA和歐洲藥物管理局（EMA）的首次市場(chǎng)認(rèn)可，被用于成人偏頭痛的預(yù)防治療。
歐洲頭痛聯(lián)盟發(fā)布使用CGRP及其受體的單克隆抗體預(yù)防偏頭痛的指南，其適應(yīng)證是至少兩種藥物治療失敗的發(fā)作性偏頭痛和慢性偏頭痛患者，或者因?yàn)楣膊　⒉涣挤磻?yīng)而不能使用其他預(yù)防治療的患者。管理發(fā)作性偏頭痛患者預(yù)防性治療時(shí) ，應(yīng)在使用單克隆抗體之前，停止口服藥物。如果既往有慢性偏頭痛病史，建議作為添加治療并重新評(píng)估停止口服藥物的可能性。管理慢性偏頭痛患者預(yù)防性治療時(shí) ，口服藥物無效，建議添加治療，并考慮以后停用口服藥物。對(duì)于接受肉毒素A治療慢性偏頭痛患者，使用單克隆抗體之前停止肉毒素A 。如果單克隆抗體治療的慢性偏頭痛患者可以從額外的預(yù)防中獲益，建議添加口服預(yù)防藥物。治療療程建議6~12個(gè)月。對(duì)于藥物過度使用性頭痛患者停止使用過量藥物之前、之后均可以使用單克隆抗體。
使用CGRP及其受體的單克隆抗體預(yù)防偏頭痛的禁忌癥為妊娠或哺乳期女性、酗酒或藥物濫用、心腦血管疾病和嚴(yán)重精神疾病。使用單克隆抗體的患者，不用常規(guī)檢查中和抗體。
歐洲頭痛聯(lián)合會(huì)針對(duì)肉毒素治療慢性偏頭痛的應(yīng)用日益增多，提出數(shù)項(xiàng)建議：①在開始使用肉毒素之前，患者應(yīng)已嘗試過2~3種其他偏頭痛預(yù)防藥物；②應(yīng)參照PREEMPT注射方案使用，如每12周向31~39個(gè)位點(diǎn)注射155~195單位；③若患者在接受肉毒素治療期間每月頭痛天數(shù)減少少于30% ，被定義為無效。針對(duì)無反應(yīng)的患者建議為，治療期間每月頭痛天數(shù)減少不足30%為無反應(yīng) 。其他因素如頭痛強(qiáng)度、失能程度、患者偏好也應(yīng)考慮。如果患者2~3個(gè)療程無反應(yīng) ，建議停止治療。針對(duì)長(zhǎng)期有效的患者（連續(xù)3個(gè)月每月頭痛少于10 d）建議停止肉毒素治療。其他因素如頭痛強(qiáng)度、失能程度、患者偏好也應(yīng)考慮。停藥后4~5個(gè)月需要重新評(píng)估患者是否轉(zhuǎn)為慢性偏頭痛。
偏頭痛基因型-表型相關(guān)分析存在多種混雜因素，截止目前，研究顯示僅MTHFR基因多態(tài)性可影響偏頭痛表型。 MTHFR C677T多態(tài)性T等位基因攜帶與偏頭痛先兆顯著相關(guān) ，同型半胱氨酸濃度增加，且疾病嚴(yán)重程度更重。初步研究數(shù)據(jù)顯示補(bǔ)充維生素（葉酸、維生素B及B），降低同型半胱氨酸濃度可減少頭痛發(fā)作頻率及偏頭痛患者致殘程度。
小結(jié)