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專(zhuān)家講堂 | 陳春富教授：偏頭痛的特異性藥物治療



專(zhuān)家講堂 | 陳春富教授：偏頭痛的特異性藥物治療
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導(dǎo)讀
1.2019年10月 ， 美國(guó)FDA正式批準(zhǔn)了Lasmiditan 50 mg和100 mg片劑用于成人有或無(wú)先兆偏頭痛急性止痛治療 。
2.目前公認(rèn)曲坦類(lèi)療效最佳和起效最快的為舒馬曲坦針劑（10 min起效 ， 2 h頭痛緩解率達(dá)到80%） ， 預(yù)防復(fù)發(fā)可以選用起效慢且長(zhǎng)效的制劑 。
3.臨床中為快速起效 ， 可選用舒馬普坦進(jìn)行皮下注射治療 。
4.地坦類(lèi)藥物作用于三叉神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺1F受體 ， 且不會(huì)引起血管收縮 ， 從而避免了血管不良反應(yīng) 。
5.吉泮類(lèi)藥物可降低三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)活性 ， 效果與曲坦類(lèi)藥物相似 ， 但不引起血管收縮 ， 沒(méi)有曲坦類(lèi)藥物相關(guān)不良反應(yīng) ， 主要被用于發(fā)作性偏頭痛患者的治療 ， 適用于冠狀動(dòng)脈和周?chē)懿〉幕颊?。

在過(guò)去十年間 ， 隨著對(duì)偏頭痛發(fā)病機(jī)制的新認(rèn)識(shí)和基于機(jī)制療法的研發(fā)成功 ， 人們對(duì)偏頭痛基礎(chǔ)機(jī)制的了解有所增加 ， 但關(guān)于機(jī)制和藥物治療仍有不明確之處 。 這些不明確之處包括偏頭痛的確切起源、偏頭痛陣發(fā)性和臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)機(jī)制、偏頭痛特異性治療藥物的確切作用部位和作用模式 。 目前 ， 仍須努力尋找新的藥物靶點(diǎn) ， 并探索可預(yù)測(cè)對(duì)患者有效的生物學(xué)標(biāo)志物 。
早期偏頭痛止痛治療的特異性藥物有曲坦類(lèi)藥物、麥角類(lèi)藥物和降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）受體拮抗劑 。
曲坦類(lèi)藥物的問(wèn)世可以說(shuō)是顛覆了偏頭痛的急性期治療 ， 合理應(yīng)用曲坦類(lèi)藥物能改善偏頭痛頭患者的生活質(zhì)量 。 遺憾的是 ， 國(guó)內(nèi)曲坦類(lèi)藥物使用率低 ， 國(guó)內(nèi)上市藥物種類(lèi)少 ， 劑型單一 ， 其中有舒馬曲坦（片劑和膠囊）、佐米曲普坦（片劑和鼻噴劑）及利扎曲普坦（片劑和膠囊） 。 目前公認(rèn)曲坦類(lèi)療效最佳和起效最快的為舒馬曲坦針劑（10 min起效 ， 2 h頭痛緩解率達(dá)到80%） ， 但國(guó)內(nèi)未上市 。
表1 成人急性偏頭痛發(fā)作處方藥推薦

專(zhuān)家講堂 | 陳春富教授：偏頭痛的特異性藥物治療
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臨床中為快速起效 ， 可選用舒馬普坦進(jìn)行皮下注射治療 。 預(yù)防復(fù)發(fā)可以選用起效慢且長(zhǎng)效的制劑 。 一種曲坦類(lèi)藥物只有在使用2~3次無(wú)效后才可認(rèn)定為無(wú)效 。 一種曲普坦類(lèi)藥物無(wú)效可選用另一種曲普坦 。 曲普坦類(lèi)藥物除了惡心、頭暈等常見(jiàn)不良反應(yīng)外 ， 還存在以下幾個(gè)缺點(diǎn)：①僅對(duì)30%~50%的患者療效較好（2 h應(yīng)答）；②24 h的復(fù)發(fā)率可達(dá)40%；③缺血性心臟病、缺血性卒中、周?chē)芫C合征及未控制的高血壓患者禁用；④每月＜10個(gè)劑量的使用頻率限制了高頻發(fā)作性及慢性偏頭痛患者的使用 。
地坦類(lèi)藥物與曲坦類(lèi)激動(dòng)5-羥色胺1B/1D受體不同 ， 其作用于三叉神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺1F受體且不會(huì)引起血管收縮 ， 從而避免了血管不良反應(yīng) 。 拉米地坦正在被開(kāi)發(fā)為偏頭痛急性治療的藥物 ， 尤其針對(duì)具有心血管疾病的患者 ， 或目前治療反應(yīng)較差的患者 。 拉米地坦具有較低的心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)率 ， 但可能引起中樞不良反應(yīng) ， 如頭暈、嗜睡、疲勞和感覺(jué)異常 。 2019年10月 ， 美國(guó)FDA正式批準(zhǔn)了Lasmiditan 50 mg和100 mg片劑用于成人有或無(wú)先兆偏頭痛急性止痛治療 。
吉泮類(lèi)藥物可降低三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)活性 ， 效果與曲坦類(lèi)藥物相似 ， 但不引起血管收縮 ， 沒(méi)有曲坦類(lèi)藥物相關(guān)不良反應(yīng) ， 主要被用于發(fā)作性偏頭痛患者的治療 ， 適用于冠狀動(dòng)脈和周?chē)懿〉幕颊?。 與曲坦類(lèi)藥物相比其具有更高的應(yīng)用價(jià)值 ， 但要密切關(guān)注其肝毒性 ， 既往研究已公布偏頭痛急性治療試驗(yàn)的多種吉泮類(lèi)藥物 ， 如Olcegepant、Telcagepant、Bl44370、MK3207等均因肝毒性而停止研究 。 目前研究最多且效果最好的是Ubrogepant和Rimggepant ， 有望用于偏頭痛的急性期治療 ， 尤其是不能服用曲坦類(lèi)藥物的患者 。
Ubrogepant（MK-1602）最常見(jiàn)的不良反應(yīng)主要為惡心和頭暈 ， 但小于2.5% ， 無(wú)與治療相關(guān)的肝損害 。 75 mg Rimggepant可更快緩解頭痛 ， 最快可使頭痛在15 min內(nèi)緩解；藥物相關(guān)的不良反應(yīng)為惡心、頭暈和尿路感染 ， 無(wú)與治療相關(guān)的肝損害 。 吉泮類(lèi)藥物與曲坦類(lèi)藥物相比 ， 心血管疾病或病史不再是禁忌證 。 對(duì)冠心病患者進(jìn)行臨床試驗(yàn)顯示出良好的耐受性 。
2020年2月美國(guó)FDA批準(zhǔn)CGRP受體抑制劑Nurtec ODT上市 。 這是第一款擁有快速口腔崩解片劑型的CGRP受體小分子拮抗劑 。 一片Nurtec ODT能夠讓患者在1 h內(nèi)恢復(fù)正常功能 ， 并且在很多患者中療效持續(xù)長(zhǎng)達(dá)48 h 。 Ⅲ期臨床試驗(yàn)中 ， Rimegepant達(dá)到消除疼痛和最困擾患者癥狀的雙重主要終點(diǎn) 。 86%的患者在接受治療后24 h內(nèi)不需要接受其他補(bǔ)救療法 。 患者服藥后2 h ， 無(wú)痛患者絕對(duì)差異值為7.6% ， 無(wú)最困擾癥狀患者絕對(duì)差異值為12.4% 。

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