心電圖診斷心梗“100%”可靠嗎？

心電圖診斷心梗“100%”可靠嗎？
心電圖對(duì)急性心梗的診斷十分重要，但是要謹(jǐn)記的是這些心電圖改變并不特異，不能就圖論圖，需要結(jié)合患者癥狀、心肌標(biāo)記物、影像學(xué)檢查等綜合評(píng)價(jià) 。
從以往的3:2模式到1:1模式，急性心梗的診斷越來(lái)越依賴于心肌標(biāo)記物的變化，而心電圖的地位似乎開(kāi)始退居二線了。
但是心電圖對(duì)心梗的診斷、分期、罪犯血管定位及預(yù)后的判斷都具有重要價(jià)值，因此對(duì)于疑診心梗的患者，心電圖檢查依然是一個(gè)不可或缺的環(huán)節(jié) 。現(xiàn)結(jié)合新版《心肌梗死通用定義2018》，跟大家分享一下心梗相關(guān)的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn) 。
一、ST-T改變
心梗相關(guān)心電圖改變主要包括病理性Q波、ST段改變及T波改變這三項(xiàng)內(nèi)容，其中ST段改變和T波改變常綜合為ST-T改變。由于病理性Q波大部分是由心肌壞死所形成的，出現(xiàn)相對(duì)較晚，而ST-T改變反映的是心肌缺血和心肌損傷，會(huì)在急性心梗早期就有明顯的變化，因此ST-T改變?cè)诩毙孕墓５脑\斷中就顯得尤為重要。
由于ST-T改變?cè)谡Ｈ巳褐芯陀休^大的變異，因此新版心梗通用定義對(duì)提示心肌缺血的ST-T改變的形態(tài)和移位程度進(jìn)行了細(xì)化，見(jiàn)表1 。其中不同導(dǎo)聯(lián)對(duì)于ST段改變程度的要求是不一樣的。
表1：提示心肌缺血的ST-T改變（無(wú)總是肥厚及束支阻滯）

本文插圖

比如在ST段抬高方面，它要求新出現(xiàn)的ST段抬高在除了V2-V3導(dǎo)聯(lián)之外的其他導(dǎo)聯(lián)僅需≥0.1 mV ，而V2-V3導(dǎo)聯(lián)的標(biāo)準(zhǔn)則是40歲以上男性≥0.2 mV、40歲以下男性≥0.25 mV、女性≥0.15 mV 。
而對(duì)于ST段壓低和T波改變的要求則是新出現(xiàn)的在兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段水平或斜型下移≥0.05 mV和（或）在R波為主或R/S>1的兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.1 mV 。
其實(shí)表1僅僅羅列了對(duì)12導(dǎo)聯(lián)的要求，但是對(duì)于每位可疑心梗的患者，初診18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查是非常必要的。對(duì)于附加的右胸導(dǎo)聯(lián)和后壁導(dǎo)聯(lián) ， ST段抬高的標(biāo)準(zhǔn)又是不一樣的。比如V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.05 mV（30歲以下男性＞0.1 mV）， V7-V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.0 5mV（40歲以下男性＞0.1 mV），才有診斷意義。

在這里需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是ST段移位的測(cè)量方法，見(jiàn)圖1 。以前是要求從J段后0.04~0.08 s處作一水平線來(lái)判斷有無(wú)ST段移位，現(xiàn)在則是直接以J點(diǎn)來(lái)評(píng)估ST段偏移。另外關(guān)于基線的問(wèn)題，一般以等電位線TP為參考水平，但是若合并心動(dòng)過(guò)速或基線偏移時(shí) ，也可以QRS波起始點(diǎn)作為基線。

本文插圖

圖1：心電圖ST段移位的測(cè)量方法
需要強(qiáng)調(diào)的是，即使是初診心電圖不滿足上述的ST-T改變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn) ，也并不能排除急性心梗的診斷，此時(shí)需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖變化。二、鏡像改變
看到ST段抬高，每一個(gè)心內(nèi)科醫(yī)師都會(huì)不自主地緊張一下。但是實(shí)際上ST段抬高并不都代表著急性冠脈閉塞，比如常見(jiàn)的早復(fù)極現(xiàn)象和心包炎。對(duì)于這些疾病我們?cè)撊绾芜M(jìn)行鑒別呢？新版心梗通用定義強(qiáng)調(diào)了鏡像改變的診斷價(jià)值。
所謂的鏡像改變，是指在相互背離近似180°的不同導(dǎo)聯(lián)（鏡像導(dǎo)聯(lián)），記錄的心肌缺血心電圖圖形近似鏡像，比如某導(dǎo)聯(lián)ST段是抬高的，則其鏡像導(dǎo)聯(lián)將出現(xiàn)ST段壓低。
一般而言，下壁導(dǎo)聯(lián)（II、III、aVF）和高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)（I、aVL導(dǎo)聯(lián)）、后壁導(dǎo)聯(lián)（V7-V9導(dǎo)聯(lián)）與前間壁導(dǎo)聯(lián)（V1-V3導(dǎo)聯(lián)）互為鏡像導(dǎo)聯(lián) 。如圖2 ，其下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而高側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段是壓低的，就能排除彌漫性ST段抬高的心包炎和早復(fù)極現(xiàn)象了。

本文插圖

圖2：心電圖示下壁ST段抬高，伴有高側(cè)壁ST段鏡像性壓低
三、束支阻滯
對(duì)于急性心梗患者，伴有新發(fā)的非頻率依賴性的左束支阻滯或右束支阻滯，意味著預(yù)后不好，可能需要急診血運(yùn)重建治療。
至于既往有束支阻滯患者，通常合并繼發(fā)性ST-T改變，此時(shí)評(píng)估心肌缺血相關(guān)心電圖改變較為困難，一般可以通過(guò)3種辦法去進(jìn)行鑒別：

第一、與既往心電圖比較，看是否存在新發(fā)ST-T改變；
第二，多次復(fù)查心電圖，監(jiān)測(cè)有無(wú)動(dòng)態(tài)變化；
第三、對(duì)于左束支阻滯患者，可以參考Sgarbossa計(jì)分，具體內(nèi)容可見(jiàn)表2 ，若Sgarbossa計(jì)分≥3分，則提示合并急性心梗。

表2：Sgarbossa計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)