NEJM：激進降壓，獲益更大！SPRINT試驗最終報告顯示，降壓目標值定為收縮壓120 mmHg，可顯著降低全因死亡及心血管風險

降低血壓可以減少心血管疾病風險已成為共識[1] ，但血壓是否降得越低越好，理想的降壓目標應該是多少呢？2015年美國開展的大規(guī)模SPRINT臨床試驗，首次證實了激進降壓策略的獲益。
當時在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上發(fā)表的SPRINT試驗初步結(jié)果表明：收縮壓目標值低于120 mmHg的激進降壓策略，相比目標值低于140 mmHg的標準降壓策略，分別使受試者全因死亡風險降低27% ，心血管疾病風險降低25%[2] 。
SPRINT試驗結(jié)果也成為美國心臟協(xié)會/美國心臟病學會 (AHA/ACC) 2017版高血壓臨床指南中，將高血壓的診斷標準調(diào)整到130/80 mmHg的依據(jù) ，但這個降壓目標一經(jīng)發(fā)布就引來了許多爭議，一直到現(xiàn)在都沒有平息下來。
時隔6年，研究者們發(fā)布了對SPRINT臨床試驗的最終分析報告，更新部分數(shù)據(jù)并納入試驗結(jié)束后的隨訪觀察數(shù)據(jù) ，進一步證實了激進降壓策略對心血管疾病和全因死亡的保護作用，報告于近日也發(fā)表在了《新英格蘭醫(yī)學雜志》上[3] 。

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【NEJM：激進降壓，獲益更大！SPRINT試驗最終報告顯示，降壓目標值定為收縮壓120 mmHg，可顯著降低全因死亡及心血管風險】論文首頁截圖
相比收縮壓降到140 mmHg以下，把收縮壓降到120 mmHg以下的激進策略，對心血管事件發(fā)生風險高的人群有更強的保護作用，發(fā)生主要心血管不良事件以及全因死亡的比率更低，這種差異在干預結(jié)束后的1年內(nèi)仍可以觀察到，但一些不良事件的發(fā)生頻率也更高。

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試驗組相比于對照組主要觀察終點發(fā)生風險更低
SPRINT研究共納入9361名心血管疾病風險升高，但無糖尿病或中風史的中老年高血壓患者，患者平均年齡為67.9歲， 28.2%≥75歲， 28.3%患有慢性腎病， 20.0%有心血管疾病史。他們被1:1隨機分配到兩組：降壓目標為收縮壓低于120 mmHg的激進降壓組 (試驗組) ，以及降壓目標為收縮壓低于140 mmHg的標準降壓組 (對照組) 。
在隨訪期間，研究人員每個季度收集一次臨床和實驗室數(shù)據(jù) 。主要觀察終點為下列心血管事件的并集：心肌梗死、非心肌梗死型的急性冠脈綜合征、中風、急性失代償性心衰、或因心血管疾病的死亡。同時將主要觀察終點中各個單獨的事件，以及主要觀察終點加上全因死亡作為次要觀察終點。
在基線患有慢性腎病的參與者中，腎臟相關的觀察終點包括：終末期腎病或eGFR相比于基線下降超過50% ，而在基線未患有慢性腎病的參與者中，則為eGFR下降超過30%并低于了60 ml/min/1.73㎡。嚴重不良事件包括：低血壓、暈厥、心動過緩、電解質(zhì)異常、跌傷。
整個試驗的干預階段截止于2015年8月20號，即日起至2016年7月29日為干預結(jié)束后階段，在此階段，參與者的血壓管理恢復至常規(guī)處理。干預階段的最后一次隨訪中，試驗組的收縮壓平均值為120 mmHg ，對照組為133.9 mmHg；而干預結(jié)束后階段的最后一次隨訪中，試驗組的收縮壓上升了6.9 mmHg ，對照組上升了2.6 mmHg 。
干預階段的中位隨訪時間為3.33年，試驗組共有264人發(fā)生了主要觀察終點，年均發(fā)生率為1.77% ，而對照組共有354人發(fā)生，年均發(fā)生率為2.40% 。主要觀察終點的發(fā)生風險下降了27% ，在排除非致死性心衰的事后分析中，結(jié)果未有明顯變化。各亞組分析的結(jié)果無明顯差異。
試驗組全因死亡發(fā)生風險下降了25% ，患者發(fā)生心肌梗死、心衰或死于心血管事件的比率均顯著低于對照組。對于基線患有慢性腎病的參與者，腎臟相關的觀察終點在兩組中無顯著的差別；而在基線未患慢性腎病的參與者中，試驗組中更可能出現(xiàn)eGFR下降超過30%并低于60 ml/min/1.73 ㎡的情況（HR=3.67）。

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干預階段各個觀察終點的結(jié)果
干預和干預結(jié)束后階段的結(jié)果相比，主要觀察終點和全因死亡的結(jié)果并無明顯差別，急性失代償性心衰在干預階段的試驗組中發(fā)生率更低， HR為0.68，可在干預結(jié)束后階段的試驗組中發(fā)生率更高， HR為1.63 (1.02-2.57) ，交互作用的P值為0.001 。這個差異可能是因為在干預結(jié)束后階段試驗組的降壓強度減弱，但由于干預結(jié)束后階段的隨訪時間短，發(fā)生例數(shù)少，需謹慎對待此解釋。
在基線未患慢性腎病的參與者中，試驗組和對照組中腎臟相關觀察終點的組間差異在干預階段是顯著的，而在干預結(jié)束后階段不再顯著。除此之外，并未觀察到其他觀察終點在兩階段間存在顯著差異。將兩階段的數(shù)據(jù)進行合并后發(fā)現(xiàn) ，除心衰在試驗組和對照組中的差異不再顯著外，其他結(jié)果沒有明顯差異。

NEJM：激進降壓，獲益更大！SPRINT試驗最終報告顯示，降壓目標值定為收縮壓120 mmHg，可顯著降低全因死亡及心血管風險

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