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說案例聊醫保 職工做胃腸鏡醫保能報銷嗎?



說案例聊醫保 職工做胃腸鏡醫保能報銷嗎?
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醫保案例：戴先生是我市某企業的在職職工 ， 平時喜歡跟同事喝點小酒 ， 結果最近一直胃疼 ， 這不單位體檢指標也不好 ， 心里就害怕了 ， 醫生跟他說最好做個纖維胃十二指腸鏡進一步確診病情 。 戴先生琢磨著平時單位都給繳了醫保了 ， 又聽說想做腸胃鏡檢查得先住個院 ， 不然醫保不能報銷 ， 這是真的嗎?
案例分析：根據戴先生的情況分析 ， 他繳納的是職工醫保 ， 遇到的是做胃腸鏡檢查時醫保能否報銷的問題 。
專家點評：案例中提到的纖維胃十二指腸鏡檢查是屬于醫保目錄內的診療項目 ， 醫保是可以報銷的 ， 而且不是住院才能報銷 。 職工參保人可以通過門診統籌待遇報銷有關的檢查費用 。 戴先生只需要任意選擇一家我市普通門診統籌定點醫療機構簽約 ， 當天就可以在門診統籌定點醫療機構就診并根據治療需求做檢查 。
根據醫院級別不同起付標準不同 ， 報銷比例也不相同 。 在一個醫療年度內 ， 參保人達到起付標準以上就可以納入醫保報銷范圍 ， 社區衛生服務中心起付標準400元 ， 報銷比例為80%;一、二級定點醫療機構起付標準700元 ， 報銷比例為60%;三級定點醫療機構起付標準1200元 ， 報銷比例為40% ， 最高限額3000元 。
需要注意的一點是 ， 職工醫保參保人在32家專科門診醫療機構無需簽約定點 ， 可直接享受門診統籌待遇 ， 中醫定點醫療機構的起付標準降低20% 。 同時 ， 職工門診統籌待遇合并計算職工醫保“二次報銷”起付線 ， 一個醫療年度內個人負擔超過1萬元后 ， 在門診的醫療費也可以納入職工醫保“二次報銷”范圍 ， 個人負擔合規醫療費用1萬元以上（含1萬元）、20萬元以下的部分報銷比例為80%；20萬元以上（含20萬元）的部分報銷比例為90% ， 上不封頂 。
專家建議：如果戴先生簽約的門診統籌醫療機構不具備胃腸鏡的檢查條件 ， 也可以由定點機構轉診到有檢查條件的醫保定點醫療機構檢查 。 檢查費和后續的治療費用達到轉入醫療機構的起付標準 ， 就可以按門診統籌的報銷比例進行報銷啦~
【來源：平陰縣醫療保障局】
【說案例聊醫保 職工做胃腸鏡醫保能報銷嗎?】版權歸原作者所有 ， 向原創致敬

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