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腦出血CT的9大“陷阱”，稍不留神就會誤診( 四 )


▎MRI與磁敏感加權成像
在一些病例中 ， MRI區別ICH及相似病灶的敏感度超過了CT成像 。 腦實質血腫T1和T2加權成像的特點得到了全面總結 。
通常 ， MR信號強度依據血紅蛋白代謝狀態而不同 。 需注意的是其他物質在MRI上可能產生類似出血的信號改變 ， 如鈣化 ， 非順磁性蛋白質或粘液成分、黑色素以及其他順磁性物質或鐵磁偽影 。
▎兩個重要序列
總體來說 ， 判斷出血最重要和敏感的序列包括梯度回波（gradient recall echo, GRE）以及磁敏感加權成像（susceptibility-weighted imaging, SWI） 。
GRE序列中 ， 血紅蛋白產物的特點是低信號 ， 并且可見急性腦實質血腫早期的周圍暈影 。 利用傳統MR序列和GRE序列有助于區分出血和CT上其他原因導致的高密度灶 ， 但在某些病例中 ， 這些序列可能使用受限 。 如鈣化和出血均表現為GRE序列低信號 ， T1高信號 。 如果不牢記這一點 ， 鈣化灶可能在MRI上誤認為是出血灶（圖14） 。

腦出血CT的9大“陷阱”，稍不留神就會誤診
本文插圖


圖14. 患者女性 ， 52歲 ， 意識混亂 。
（A）軸位T1WI（B）軸位FLAIR（C）軸位GRE（D）軸位CT
患者的磁共振T1及FLAIR上均表現為雙側基底節、丘腦及頂葉白質的高低混雜信號 ， 相應的GRE低信號 。 軸位CT顯示顯著的鈣化而非出血改變 。 該患者被診斷為Fahr病 。
SWI中出血的特點是也低信號 ， 在檢測腦實質出血方面SWI比GRE更敏感 。 SWI可鑒別順磁性物質（如脫氧血紅蛋白）和反磁性物質（如鈣化或其他形式的礦物質） 。 相位圖（SWI組成部分）對出血和鈣化顯示為相反的信號 ， 是鑒別出血和鈣化最好的MR序列（圖15） 。

腦出血CT的9大“陷阱”，稍不留神就會誤診
本文插圖


圖15. SWI序列顯示的出血與鈣化 。
（A）SWI（B）SWI的相位圖（C）軸位CT
（A）SWI可見左側蒼白球（細箭頭）及松果體區低信號（粗箭頭） 。
（B）相位圖中左側蒼白球低信號（細箭頭 ， 代表微出血的順磁效應） ， 但松果體區為高信號（粗箭頭 ， 代表鈣化的逆磁效應） 。
如前所述 ， 在出血和碘化造影劑鑒別中 ， 雙能CT可用于區別兩者 。 MRI同樣有重要價值并且可及性更好 。
最近 ， 體外和體內研究顯示碘化造影劑T2加權像上呈低信號 ， 而GRE序列無明顯異常 ， 這與出血在GRE上顯示為低亮信號不同 ， 因而有助于鑒別外滲的造影劑 。
03
總 結
CT是評估顱內出血的首選形式 ， MRI 是重要補充 ， 尤其是對于不典型部位的病灶更是如此 。 任何的CT高密度表現中 ， 臨床病史（如腦病和或腦水腫 ， 近期靜脈或動脈內造影劑注射或亞急性至慢性癥狀）與影像學表現特征同樣重要 。
急診室的 “常客”顱內出血常帶來一些“不速之客” ， 看完今天的顱內出血影像學的“陷阱”系列 ， 祝大家少踩坑 ， 多進步 。
編譯自
Morales H. Pitfalls in the Imaging Interpretation of Intracranial Hemorrhage. Seminars in Ultrasound, CT and MR. 2018;39(5):457-468. doi: 10.1053/j.sult.2018.07.001.
圖例均來自編譯文獻 。
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