腦出血CT的9大“陷阱”，稍不留神就會誤診( 三 )

不幸的是，這些部位也是ICH常見部位，尤其是創傷性出血。知曉這一現象很重要，仔細觀察薄層掃描或多個方向平面的CT影像將有助于鑒別。偽影常常呈幾何形分布，越過或使不同的解剖平面變形（圖10）。

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圖10. 射線束偽影。
（A）軸位CT（B）冠狀位CTA（C）軸位CT （D）矢狀位CT
（A）軸位CT顯示右側前額葉凸面高密度影（箭頭）。
（B）冠狀位CT重建未見明顯出血。
（C）軸位CT顯示前額葉凸面的高密度影（箭頭），矢狀位CT重建顯示此區域射線束偽影造成“解剖結構變形” 。
▎ 偏側舞蹈癥
伴有非酮癥性高血糖的糖尿病患者可有偏側舞蹈癥表現，并且在影像學上有特殊的表現：CT上基底節區高密度影， MRI相應部位的T1加權像上高信號（圖11）。
這種改變并不代表出血或鈣化。出現這種影像學變化的機制仍有爭議。積聚的反應性星形細胞可能導致短T1改變，因為在短暫缺血后這些細胞出現錳元素貯積。然而， CT高密度影卻不能用這種理論解釋，其他因素如血液黏度過高、低灌注或慢性血管病也可能參與其中。影像學改變通常是可逆的，盡管滯后于臨床癥狀的改善。

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圖11.糖尿病偏側舞蹈癥。（A）軸位CT（B）軸位T1WI
（A）軸位CT顯示左側殼核高密度影（箭頭），（B）相應的軸位T1WI顯示同一區域高信號（箭頭）。造成CT和T1WI改變的機制尚不明確，在進行血糖控制后上述影像學改變將消失。

▎ 等密度顱內出血
如前所述，腦出血高密度灶與血細胞比容和血紅蛋白濃度有關。重要的是，血紅蛋白濃度在9-11g左右時，外滲血液將與腦組織有相同的CT值。因此，嚴重貧血時，腦出血可能較難與周圍腦組織相區分。另外，血紅蛋白水平很低時，急性腦出血的CT值可能低于腦組織。等或低CT值的血液也可能出現在那些有凝血障礙性疾病、抗凝治療或亞急性出血的患者中（圖12）。

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圖12.等CT值的超急性期硬膜下血腫。
（A）軸位CT（B）軸位CT
（A）軸位CT顯示雙側等密度病變（箭頭）難以與腦實質區別。識別整體蛛網膜下腔消失以及占位效應十分重要。
（B）外科引流后復查CT ，可見占位效應消失，蛛網膜下腔顯現。
在顱內出血中，可看到混合著活動性出血或新鮮外滲血液的等密度或低密度區域（因此叫做高密度血腫里的“漩渦征”）。這一征象對預測血腫擴大有重要作用（圖13）。
總體來講，等或低密度出血是一個重要的“陷阱” ，應當積極尋找間接征象如占位效應等，并且要結合臨床或實驗室檢查進行鑒別。

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圖13. 顱內出血中混雜的低密度---漩渦征。
（A）軸位CT（B）軸位CT
02
知識儲備
可能有些朋友看得還不是很明白，接下來我們教給大家一些知識儲備，有利于大家理解。
▎CT與CT值
眾所周知：

ICH在CT上通常表現為腦實質、蛛網膜下腔、硬膜下、硬膜外或腦室內高密度。

腦組織CT值：35-45HU ，腦脊液（cerebrospinal fluid, CSF）CT值0-20HU ，急性ICH的CT值50-100HU 。

知之較少:

腦出血時，腦實質和腦脊液（CSF）中的高CT值與外滲血液的血細胞比容、血紅蛋白濃度成線性相關。

高CT值主要由血紅蛋白的蛋白質成分產生（鐵這一成分僅貢獻7%-8%的CT值）。

腦實質血腫、血凝塊收縮、細胞分層、脫水均導致血紅蛋白濃度增加進而產生高密度灶。

大約7天高密度灶密度減低，變為等密度灶，隨后變為低密度灶。

類似ICH的顱內高密度灶，有兩類較為重要：鈣化和碘化造影劑（iodinated contrast materials, ICM) 。鈣化的CT值通常在100HU以上，但有時可能與出血的CT值重疊。
ICM的CT值變化較大，不僅與濃度或稀釋度有關，也與造影劑類型有關。體外ICM的CT值在100-500HU（濃度自低至高）。通常來說大于100HU的高密度灶不是出血，不同物質CT值可能出現重疊。
雙能CT可以將鈣化或碘化造影劑與出血區別開來。然而，設備相對昂貴并且可及性較差導致使用受限。