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腦出血CT的9大“陷阱”，稍不留神就會誤診


*僅供醫學專業人士閱讀參考

腦出血CT的9大“陷阱”，稍不留神就會誤診
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根據美國國家科學、工程和醫學院2015年的一份報告：多數人在一生中至少會經歷一次誤診 ， 這是一件令醫生和患者都“細思恐極”的事情 。在神經內、外科急診中 ， 面對時間緊、任務重以及快速診斷處理的壓力 ， 醫生們需要練就一身高超武藝 ， 比如對于急診室的常客---顱內出血（intracranial hemorrhage, ICH） ， 你能避開各類影像學“陷阱”嗎？01
腦出血和它的“陷阱”們
我們逐一看一下影像學上容易和腦出血混淆的各類表現 。

▎ 鈣化
對于創傷患者 ， 腦實質的小鈣化灶可能較難和ICH鑒別 。 鈣化的CT值可能與出血重疊 ， 因此病灶的位置、形態和分布都十分重要 。
基底節區小的高密度灶通常代表生理性鈣化（尤其是50歲之后） 。 年輕患者 ， 出血性剪切傷難以排除 ， 強烈推薦6小時后再次檢查 ， 大約50%的創傷性出血將擴大或有所演進（出血演進過程常在最初12小時內發生） 。 如果仍然不能區別 ， 進行雙能CT或帶有SWI序列的MRI將有所幫助（依據可及性進行選擇） 。
創傷性出血性剪切傷常表現為位于皮層下的線樣形狀 ， 出血位置也包括胼胝體和腦干 。 上述位置和形狀的腦實質鈣化通常較為罕見 。 例如 ， 感染性疾病如腦囊蟲病 ， 鈣化將分布在皮層以及皮層下 ， 并且呈圓形外觀（圖1） 。 其他病因如先天性巨細胞病毒感染或結節性硬化均顯示為鈣化表現 ， 主要分布于室管膜下 ， 并且不太可能表現為線樣形狀 。

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圖1. 多發性鈣化還是出血性剪切傷？
（A）軸位CT（B）軸位CT（C）SWI
（A）軸位CT顯示皮層多發圓形高密度灶 ， 多數與腦囊蟲病鈣化一致 。
（B）另一層面的軸位CT顯示左側額葉皮層下白質和胼胝體的較小的線樣形狀的高密度灶（箭頭） 。
（C）與（B）同一層面的SWI顯示更多線樣低信號 ， 雙側皮層下均可見多 。 因此更符合患者近期外傷引起的出血性剪切傷 ， 而非鈣化灶 。 對于小的出血灶 ， SWI較CT更為敏感 。
腦回樣（圖2A）高密度灶通常是慢性改變：繼發于遠端腦梗死患者的含鐵血黃素染色或Sturge-Weber綜合征相關鈣化 。 通常 ， 典型的圓形病灶或萎縮樣外觀應當注意是否是出血的“模擬者”（圖2B） 。

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圖2. 腦實質內腦回樣及萎縮樣鈣化 （A）軸位CT（B）軸位CT
（A）軸位CT顯示先前缺血損傷的區域腦回樣分布的高密度灶 。
（B）另一位患者的軸位CT顯示左側基底節區邊界清晰的萎縮樣高密度灶 ， 該患者患有2型神經纖維瘤病 。 這兩個病例CT值均大于100HU ， 更傾向于鈣化的表現 。
鈣化也可在低級別腦腫瘤中見到（如少突膠質瘤或腦膜瘤） 。 然而 ， 出血改變可能同時出現 ， 尤其是在高級別腫瘤中（如膠質母細胞瘤或轉移瘤） 。 這些情況的鑒別診斷可能非常困難 。 異常的外觀或不規則的邊緣在腫瘤相關的高密度灶中較為多見 。 通常情況下 ， 可疑的復雜鈣化、出血或占位應當進行MRI評估 。
▎碘化造影劑沉積
腦實質的碘化造影劑沉積在急性卒中動脈溶栓或或取栓后并不罕見 。 在治療過程中與腦出血進行鑒別診斷十分重要 。 根據定義 ， 24小時后腦實質高密度灶消失應當代表造影劑沉積 ， 另一方面 ， 腦出血轉化被定義為高密度灶超過這一時間持續存在（圖3） 。
出現在非腦實質部位（見假性蛛網膜下腔出血部分）的碘化造影劑或腦實質強化也可能與出血混淆 。 此時 ， 先前的對比劑使用史或觀察到動脈或靜脈內的對比劑效應十分重要 。 此外 ， 缺乏明確的占位效應以及表現為解剖學結構是腦實質強化的重要線索（圖3） 。 總之 ， 雙能CT及MRI將有助于鑒別這些疑難病例 。

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圖3. 碘化造影劑增強和（或）沉積 。 （A）軸位CT（B）軸位CT
此例患者近期出現大腦中動脈腦腦梗死 ， CT顯示可能是腦出血轉化 。
（A）軸位CT顯示右側基底節區邊界清楚的高密度灶 。 注意到此區域符合解剖學結構且沒有明顯占位效應 。
（B）復查CT可見高密度灶消失 ， 且顯示為低密度灶 。 回顧患者病史 ， 患者在進（A）CT成像前6小時曾行腹部強化CT ， 當時注射了碘化造影劑 。 因此（A）的高密度灶是造影劑強化而不是腦梗死出血轉化 。 同時應當注意到 ， 血管內的造影劑效應 ， 直竇內可見高密度影 ， 隨后的檢查中直竇內高密度影消失 。

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