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腦出血CT的9大“陷阱”，稍不留神就會誤診( 二 )



▎富于細胞腫瘤
腫瘤富含細胞可能導致CT高密度灶 。 可能表現為高CT值的新生物包括淋巴瘤、髓母細胞瘤（后顱窩）、腦膜瘤 ， 以及少見的膠質母細胞瘤或轉移性腫瘤（圖4） 。 臨床病史十分重要 ， 很多病例有亞急性至慢性的臨床表現 。

腦出血CT的9大“陷阱”，稍不留神就會誤診
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圖4. 富于細胞的高級別膠質瘤 。
（A）軸位CT（B）MRI軸位FLAIR（C）MRI軸位DWI
最開始患者的CT報告為腦出血 。 MRI顯示丘腦附近彌散受限的高信號 。 此外 ， 右側大腦半球可見皮層下T2WI高信號 。 此例患者 ， CT高密度灶和MRI彌散受限均是富于細胞腫瘤導致的 。
▎血管畸形
海綿狀血管瘤以及動靜脈畸形（arteriovenous malformations, AVM）可表現為CT上的高密度灶（圖5） 。 顯著的急性出血在海綿狀血管瘤中較少見 ， 大約占26% 。 病灶內緩慢的血流或鈣化是AVM在CT上表現出高密度灶的原因 。 病灶可能與蛛網膜下腔出血混淆 。
然而 ， 比腦溝位置深的鋸齒狀病灶 ， 并且典型的皮層引流靜脈是AVM重要的線索（圖6） 。 通常來講 ， 高密度出現在外傷或出血性卒中的非典型位置 ， 尤其是對于青年患者 ， 應當注意是否存在腦血管畸形 ， 并且應當進行附加的影像學檢查 ， 通常進行MRI或CTA檢查 。

腦出血CT的9大“陷阱”，稍不留神就會誤診
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圖5. 海綿狀血管瘤 。 患者近期外傷史 ， 最開始的CT檢查報告為出血性剪切傷 。
（A）軸位CT（B）MRI軸位T2WI（C）MRI軸位GRE
（A）軸位CT顯示右額葉白質高密度灶 ， 可見一層薄暈 。
（B）和（C）顯示T2WI典型的高低混雜信號 ， GRE序列“爆米花”樣外觀 。

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圖6. 動靜脈畸形（AVM） 。
（A）軸位CT（B）軸位CTA（C）MRI軸位T2WI
（A）軸位CT顯示左側枕頂區皮層及皮層下高信號 ， 注意到鋸齒狀外形在腦挫裂傷和蛛網膜下腔出血中不常見 ， 建議行CTA或MRI檢查 。
（B）軸位CTA以及（C）MRI軸位T2WI顯示為典型AVM病灶 ， 并且有明顯的引流靜脈 。
▎假性蛛網膜下腔出血
彌漫性腦水腫可出現在缺氧缺血性損傷、創傷、癲癇持續狀態或代謝性腦病中 。 彌漫性腦水腫可導致基底池相對高密度影 ， 可能與蛛網膜下腔出血難以區分（圖7） 。
其他導致蛛網膜下腔高密度影的原因包括化膿性腦膜炎、低顱壓、紅細胞增多癥以及先前有靜脈或鞘內碘化造影劑注射（圖8） 。
需注意的是碘化造影劑可在蛛網膜下腔泄露 ， 造成蛛網膜下腔出血的假象或蛛網膜下腔出血加重的假象 。 如果沒有創傷 ， 腦脊液空間的高密度影應當仔細結合臨床病史并且核查是否先前注射過碘化造影劑（高密度影在靜脈注射造影劑后可持續出現至24小時） 。

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圖7. 假性蛛網膜下腔出血---彌漫性腦水腫 。 軸位CT顯示基底池相對高密度影 ， 這一病例最初被認為是彌漫的蛛網膜下腔出血以及動脈瘤破裂 。 患者CTA結果為陰性 。 病史資料顯示患者曾跌倒經歷過心跳驟停 。 彌漫的灰白質分界消失 ， 影像學表現與繼發于缺氧缺血性腦損傷的彌漫性腦水腫一致 。

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圖8. 脊髓造影后蛛網膜下腔中的碘化造影劑 。
（A）軸位CT（B）脊髓造影
（A）軸位CT顯示右側額頂葉凸面類似蛛網膜下腔出血的影像學表現 。
（B）48小時前患者曾行頸髓造影 。
▎ 顱內靜脈竇血栓形成
靜脈竇的解剖位置可能會誤診為硬膜下血腫 。 高密度影可能是靜脈竇血栓 。 例如 ， 橫竇血栓可能表現為小腦幕硬膜外血腫（圖9） 。

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圖9. 靜脈竇血栓形成 。
（A）軸位CT（B）MRV
（A）軸位CT顯示枕葉凸面的高密度影（箭頭） ， 最開始被認為是小腦幕蛛網膜下腔出血 。
（B）隨后的MRV檢查顯示右側橫竇信號中斷 ， 與靜脈竇血栓形成結果一致 。
▎射線束硬化偽影
X線是由不同能量的光子組合而成的射線束 。 當射線束穿過致密組織 ， 如骨骼時 ， 低能的光子被吸收 ， 高能光子將通過 。 通過的高能光子得到“硬化” ， 當通過其它組織時可看到暗條狀偽影或亮條狀與暗條狀組合的偽影 。 顱骨就可以造成射線束硬化偽影 。 在凸面和中顱窩前部經常可以見到這種現象 。

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