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知識(shí)寶典｜肉毒素治療并發(fā)癥的防治( 三 )


需要牢牢記住 ， 眉毛位置不是指導(dǎo)安全注射的體表標(biāo)志 ， 因?yàn)槊济恢糜袝r(shí)在眶緣上方 ， 有時(shí)與眶緣平齊 ， 有時(shí)在眶緣下方 。 注射時(shí)應(yīng)首先觸摸到眶緣 ， 然后將皺眉肌向上推 ， 以避開上瞼提肌 。 避免注射到骨膜 ， 因?yàn)樗幰簳?huì)順著眶上緣骨膜向下擴(kuò)散 ， 流到眶內(nèi) ， 影響到提上瞼肌 。 應(yīng)用彌散度大的肉毒素注射皺眉肌時(shí)注射位置要高 ， 避免注射眼輪匝肌以提升眉毛 ， 也可以降低注射劑量 。
阿哌拉克隆定、去氧腎上腺素或溴莫尼定滴眼液可以促進(jìn)米勒（Miller）肌收縮 ， 后者位于提上瞼肌下面 ， 由非乙酰膽堿介導(dǎo)的神經(jīng)支配 。 在我們的經(jīng)驗(yàn)中 ， 應(yīng)用微電流或超聲對(duì)眶上緣進(jìn)行刺激也會(huì)引起米勒（Muller）肌和上瞼提肌收縮 。
眉毛形狀改變
眉毛呈倒V形或面部?jī)聪嗍怯捎诟鞑课活~肌力量失衡造成的 。 倒V形可出現(xiàn)在眉毛中間或外側(cè) ， 這取決于額肌收縮力量更強(qiáng)的位置 。 亞洲患者常常在眉毛中間出現(xiàn)倒V形 ， 形成小丑樣外觀 。 為了避免這種現(xiàn)象 ， 我們建議對(duì)于平眉或亞洲患者 ， 注射位置首先從瞳孔垂線眉毛上2cm開始 。 如果患者初次就診時(shí)眉毛外側(cè)出現(xiàn)成角畸形 ， 注射位置首先從額肌牽拉眉毛力量最強(qiáng)處開始 。 標(biāo)記出這些關(guān)鍵點(diǎn)位后 ， 再間隔1.5~2.0cm標(biāo)記出其他注射點(diǎn)位 ， 額肌力量最強(qiáng)處每點(diǎn)注射2U 。 面部?jī)聪嗍窃缙谌舛舅仡~部治療常見的并發(fā)癥 ， 因?yàn)橐郧叭藗冋J(rèn)為瞳孔垂線外側(cè)的額部是肉毒素治療的禁區(qū) 。 后來(lái)有些醫(yī)生開始對(duì)外側(cè)肌肉力量較強(qiáng)的患者在額部外側(cè)進(jìn)行注射 ， 以避免出現(xiàn)這種并發(fā)癥 。 我們建議在眉毛上方1.5cm注射1~2U肉毒素以便治療后外觀自然 ， 并避免出現(xiàn)外側(cè)眉毛下垂（圖15-3） 。
圖15-3（a）眉毛下垂 ， 肉毒素治療前 。 （b）治療后
眼袋加重
對(duì)眼輪匝肌下半部分或靠近淚骨區(qū)域的眼輪匝肌進(jìn)行治療時(shí)會(huì)影響這個(gè)部位的眼輪匝肌張力 ， 造成眼袋或淚溝加重 ， 使人出現(xiàn)疲憊外觀（圖15-4） ， 或在眶下緣下方出現(xiàn)2條皺紋 。 因此在對(duì)下瞼內(nèi)側(cè)細(xì)小皺紋進(jìn)行注射時(shí) ， 肉毒素注射量要小于1U 。 如果在眶下緣下方出現(xiàn)2條皺紋 ， 則在鼻背肌外側(cè)的提上唇鼻翼肌處注射2U肉毒素 。
知識(shí)寶典｜肉毒素治療并發(fā)癥的防治
本文插圖
圖15-4肉毒素治療后眼袋加重 。 （a）治療前 。 （b）治療后
復(fù)視
復(fù)視是由于肉毒素直接注射到眼外肌或肉毒素彌散到眼外肌造成的 。 眼外肌負(fù)責(zé)眼球的運(yùn)動(dòng) ， 肌肉麻痹會(huì)造成視物模糊或出現(xiàn)重影 ， 臨床表現(xiàn)為斜視 。 為了避免出現(xiàn)這種并發(fā)癥 ， 眼周注射時(shí)應(yīng)該遠(yuǎn)離眶緣 。 如果注射點(diǎn)需要靠近眶緣 ， 則應(yīng)該小劑量注射 ， 常常少于1U ， 而且注射層次要表淺 。 每次注射時(shí)都要先觸摸到眶緣 ， 因?yàn)槊總€(gè)人的解剖結(jié)構(gòu)都存在一定的細(xì)微差異 。 目前對(duì)這種復(fù)視尚沒(méi)有有效的治療方法 ， 只能等待肉毒素的藥效慢慢消失 。
面部不對(duì)稱
所有面部肌肉都容易受到肉毒素的影響 ， 尤其是顴大肌 ， 這些肌肉的麻痹會(huì)造成半側(cè)面部缺乏表情 。 臨床上 ， 無(wú)論是雙側(cè)還是單側(cè)顴肌受到影響都會(huì)出現(xiàn)面部不對(duì)稱 。 如果影響到單側(cè)顴肌 ， 會(huì)出現(xiàn)魚尾紋減輕 ， 頰部下垂 ， 很像面神經(jīng)（Bell）癱瘓 。 如果雙側(cè)出現(xiàn)顴肌麻痹 ， 患者會(huì)面無(wú)表情 。
治療魚尾紋時(shí)如果第3個(gè)注射點(diǎn)太靠近外側(cè) ， 接近顴骨 ， 或第4個(gè)注射點(diǎn)位于顴弓下緣 ， 就容易造成顴肌麻痹 。 這個(gè)部位的安全注射方法是注射點(diǎn)要位于顴弓上 ， 而不能位于顴弓下方或側(cè)面 。 鼻根部治療的常見并發(fā)癥是出現(xiàn)雙側(cè)不對(duì)稱 。 這個(gè)部位的眼輪匝肌非常薄 ， 很容易將肉毒素注射到骨膜層而并非在眼輪匝肌內(nèi) ， 從而肉毒素彌散造成雙側(cè)不對(duì)稱 。 預(yù)防的辦法是將肉毒素準(zhǔn)確注射到活動(dòng)的肌肉內(nèi) 。
肉毒素注射鼻肌也可能造成提上唇鼻翼肌或提口角肌麻痹 ， 預(yù)防的辦法是將肉毒素注射到鼻翼垂線的內(nèi)側(cè) 。
對(duì)于口周皺紋 ， 又稱“吸煙紋” ， 有不同的治療方法 ， 有不同的注射點(diǎn)位和不同的注射劑量 。 我們的經(jīng)驗(yàn)是在
上唇注射4U ， 下唇注射2~4U足夠改善皺紋
， 而不引起口周肌肉力量的變化 ， 不會(huì)造成患者閉嘴無(wú)力、口內(nèi)無(wú)法含住食物、發(fā)“b”“p”音困難或順嘴費(fèi)力等情況 。 每個(gè)學(xué)者的治療技術(shù)差別較大 ， 但都需要掌握面部的綜合解剖知識(shí) 。 在嘴唇的外側(cè)區(qū)域 ， 肉毒素注射可能影響到提口角肌、顴肌和笑肌等 ， 導(dǎo)致功能和外形受損 。 我們一般只是使口周肌肉輕度松弛 ， 因此需要減少注射點(diǎn)位和注射劑量 。 但是也有一種特殊情況 ， 需要稍大劑量注射肉毒素：對(duì)口周皺紋進(jìn)行皮膚磨削、化學(xué)剝脫、CO 。 激光磨削前先用肉毒素進(jìn)行初步治療時(shí) 。

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