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國際視角丨PD-L1低表達非小細胞肺癌：一線方案亂花迷眼，大咖指導“優選”有方


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編者按
：NCCN等指南對于驅動基因陰性的晚期非小細胞肺癌（NSCLC）一線治療有多種推薦 ， 如何為合適患者選擇最適合的方案？國際大咖專家H. Jack West, MD對現有方案進行解讀 ， 并分享了方案選擇的思考 。

國際視角丨PD-L1低表達非小細胞肺癌：一線方案亂花迷眼，大咖指導“優選”有方
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H. Jack West教授

加州杜阿爾特希望城綜合癌癥中心
JAMA Oncology雜志的網絡編輯
文章概要
在PD-L1≥50%的晚期NSCLC患者中 ， 帕博利珠單抗（Pembrolizumab）是第一個被證明比雙藥化療更有效的免疫療法；研究結果也顯示 ， 在PD-L1 1%~49%的NSCLC患者中 ， 帕博利珠單抗組有更好的治療結果 。
帕博利珠單抗聯合化療(順鉑或卡鉑聯合培美曲塞)已被證明對沒有EGFR突變/ALK重排的非鱗NSCLC患者治療有效 。
帕博利珠單抗聯合化療(卡鉑聯合紫杉醇或nab-紫杉醇)治療晚期鱗狀NSCLC也被證明是有效的 。
對于非鱗狀NSCLC ， 另外兩種治療選擇（雖然沒有被廣泛使用）是卡鉑、紫杉醇和貝伐珠單抗加阿替利珠單抗（atezolizumab） ， 以及卡鉑和nab-紫杉醇加阿替利珠單抗 。
納武利尤單抗+伊匹木單抗已被證明優于雙藥化療 ， 獲FDA批準用于PD-L1≥1%的晚期NSCLC患者 。
2020年FDA批準的一種更強化的治療方案是納武利尤單抗-伊匹木單抗+雙藥化療兩個周期；研究結果表明 ， 這種方案明顯優于單獨的含鉑雙藥化療方案 。
國際視角丨PD-L1低表達非小細胞肺癌：一線方案亂花迷眼，大咖指導“優選”有方
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NCCN指南對PD-L1≥1%患者的推薦
對于低腫瘤PD-L1表達的晚期非小細胞肺癌 ， 目前有多個FDA批準的選項可供選擇 ， 指南推薦是基于這些方案在臨床試驗中都擊敗了含鉑雙藥化療的舊治療標準 。
帕博利珠單抗
首先我們要討論的是帕博利珠單抗 ， 它實際上是第一個在腫瘤細胞PD-L1≥50%的患者中擊敗雙藥化療的免疫療法 ， 這部分患者大約占28%~30% 。 研究證據來自KEYNOTE-024試驗 。 KEYNOTE-042試驗也對比了化療與帕博利珠單抗單藥治療 ， 但將NSCLC患者的范圍擴大到PD-L1≥1%的患者 ， 包括1%-49%的低PD-L1表達人群 ， 同樣證明帕博利珠單抗相比化療的生存數據更有利 ， 但這種生存改善實際上是高PD-L1表達患者所驅動的 。
如果只看PD-L1低表達人群 ， 帕博利珠單抗沒有比一線化療更好 ， 盡管化療組的患者不允許交叉到后續免疫療法（試驗期間帕博利珠單抗已經是晚期NSCLC的二線治療標準 ， 至少在美國是這樣） 。
因此 ， 盡管FDA確實批準了帕博利珠單抗 ， 并認為該方案適用于PD-L1水平較低的晚期NSCLC患者 ， 但與其他方案相比 ， 我不認為帕博利珠單抗單藥是一個特別有吸引力的選擇 。
帕博利珠單抗聯合化療(順鉑或卡鉑聯合培美曲塞)
自2018年以來 ， 帕博利珠單抗是NSCLC的首選方案之一 。 這主要是基于在不攜帶EGFR突變/ALK重排的非鱗癌、非小細胞肺癌患者中開展的一線治療KEYNOTE-189試驗結果 ， 順鉑或卡鉑聯合培美曲塞的化療加入帕博利珠單抗后 ， 無論PD-L1陰性、低水平還是高水平 ， 整體上獲得非常明顯的療效改善 ， 毒性控制良好 。 因此 ， 順鉑或卡鉑聯合培美曲塞+帕博利珠單抗成為了這類非鱗NSCLC患者的真正護理標準 。
帕博利珠單抗聯合化療(卡鉑聯合紫杉醇或nab-紫杉醇)
在鱗狀NSCLC患者中 ， KEYNOTE-407試驗觀察了卡鉑+紫杉醇或白蛋白-紫杉醇聯合安慰劑或帕博利珠單抗 。 與KEYNOTE-189一樣 ， 將帕博利珠單抗與化療聯合應用 ， 顯著改善了總生存和其他療效終點 。 這同樣適用于PD-L1陰性、低或高表達的患者 。 所以 ， 這對很多病人來說確實是一個強有力的選擇 。
卡鉑、紫杉醇和貝伐珠單抗聯合阿替利珠單抗 ， 卡鉑和nab-紫杉醇聯合阿替利珠單抗
在非鱗癌NSCLC患者中 ， FDA也基于IMpower150研究批準了卡鉑、紫杉醇、貝伐珠單抗加上阿替利珠單抗的方案 。 卡鉑、紫杉醇、貝伐珠單抗加阿替利珠單抗是一個治療選擇 ， 雖然不是一個廣泛使用的方案 ， 部分原因是化療為主干聯合貝伐珠單抗的方案并不常用 。 但該方案的獲益在所有PD-L1表達水平的患者中都可以看到 ， 包括低PD-L1患者 。 此外 ， 基于IMpower130方案 ， 卡鉑和nab-紫杉醇聯合阿替利珠單抗方案也獲得了批準 。 這也是一個可以考慮的選擇 ， 但并不比其他治療方案更好 。
納武利尤單抗-伊匹木單抗
納武利尤單抗-伊匹木單抗也是晚期NSCLC免疫治療方案之一 。 在CheckMate-227試驗中 ， 納武利尤單抗-伊匹木單抗已被證明優于化療 ， 這導致FDA于2020年5月批準了PD-1單抗納武利尤單抗聯合CTLA-4單抗伊匹木單抗用于腫瘤細胞PD-L1表達≥1%且無 EGFR /ALK變異的轉移性NSCLC 。 目前還不清楚為什么使用這種方案而不是化療聯合帕博利珠單抗 。 但一線使用納武利尤單抗-伊匹木單抗 ， 就保留疾病進展后患者仍有含鉑雙藥化療的選擇 。 一些研究人員和使用過該方案的腫瘤學家認為 ， 使用納武利尤單抗-伊匹木單抗為基礎的治療方案 ， 患者可能獲得最長、最強勁的治療反應 。 但這一點還沒有得到澄清或證實 。

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