警告! 假病人、假病情、假票據(jù)：“三假生意經(jīng)”騙取醫(yī)保救命錢(qián) 假病人、假病情、假票據(jù)：“

醫(yī)保基金是群眾的“救命錢(qián)” ，然而不少人卻把這筆錢(qián)視作“唐僧肉” 。有的無(wú)中生有，僅憑一張醫(yī)保卡就能虛構(gòu)“影子病人”；有的擅使“病情放大鏡” ，把原本達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)的患者批量偽造成手術(shù)患者；有的化身“做賬高手” ，把非營(yíng)利性的醫(yī)療服務(wù)完全做成了一門(mén)造假“生意”……半月談采訪人員梳理欺詐騙保典型案件并調(diào)查發(fā)現(xiàn) ，以“假病人、假病情、假票據(jù)”為重點(diǎn)的“三假”騙保行為損害每位參保群眾利益，尤其值得關(guān)注，必須出重拳“靶向治療” 。
1、“影子病人”：除了醫(yī)保卡全是假的
欺詐騙保的要訣在造假。有的僅憑一張醫(yī)保卡，即可虛構(gòu)出一個(gè)住院資料、簽名等信息一應(yīng)俱全的“影子病人” ，憑空套取醫(yī)保基金。

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國(guó)家醫(yī)保局2021年第一期曝光的遼寧錦京醫(yī)院欺詐騙保案件中，醫(yī)院院長(zhǎng)黃某某伙同醫(yī)院內(nèi)外多人，大量借用參保人員醫(yī)保卡，在錦京醫(yī)院醫(yī)保系統(tǒng)刷卡辦理虛假住院，制作虛假病歷及虛假費(fèi)用結(jié)算表等資料，累計(jì)騙取醫(yī)保基金290萬(wàn)余元。
“影子病人”除了醫(yī)保卡是真的，其他都是假的，所需成本并不高。在錦京醫(yī)院欺詐騙保案件中，醫(yī)院借用一張醫(yī)保卡僅需支付100元或200元的好處費(fèi) 。為獲得好處費(fèi) ，當(dāng)?shù)匾凰處熯M(jìn)修學(xué)校教師找到多所小學(xué)的相關(guān)教務(wù)人員，從在校小學(xué)生手中大量借用學(xué)生醫(yī)保卡，提供給醫(yī)院用以盜刷費(fèi)用。
利用參保人醫(yī)保卡虛構(gòu)“影子病人” ，城鄉(xiāng)基層群眾、老人群體等易成為重點(diǎn)目標(biāo) 。中部某市醫(yī)保局工作人員告訴半月談采訪人員，有的村級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)往往利用群眾對(duì)醫(yī)保政策的不熟悉，集中收取參保人員醫(yī)保卡套取醫(yī)保基金，以至于從醫(yī)保信息系統(tǒng)上看，會(huì)發(fā)現(xiàn)“整個(gè)村莊都病了” 。
因?yàn)闊o(wú)中生有，虛構(gòu)“影子病人”往往需要多人參與、全流程造假。在一起騙保案中，醫(yī)院負(fù)責(zé)人要求醫(yī)院各部門(mén)在拉假病人住院、空掛病人、藥品空轉(zhuǎn)、控制醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)單量等方面協(xié)調(diào)配合。業(yè)務(wù)員招攬的參保群眾做完免費(fèi)體檢即離開(kāi) ，但針對(duì)空掛病人的“診療”仍在繼續(xù) ，醫(yī)生為空掛病人下醫(yī)囑、出費(fèi)用，護(hù)士執(zhí)行虛假醫(yī)囑……整個(gè)操作堪比流水線。
2、“病情放大鏡”：批量制作手術(shù)患者
有的患者是真的，但病情是假的。此類(lèi)騙保主要通過(guò)虛假診斷放大病情，把原本達(dá)不到醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)門(mén)檻的患者，造假成能套取更多費(fèi)用的手術(shù)或危重患者。患者是否需要住院不看病情，只看是否為參保群眾，能否出院則看費(fèi)用是否套足。
2020年7月，江西贛州市中級(jí)人民法院作出終審判決，原信豐縣嘉定鎮(zhèn)馬鞍山醫(yī)院7名工作人員因騙保獲刑引發(fā)關(guān)注。半月談采訪人員調(diào)查發(fā)現(xiàn) ，這一當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門(mén)2011年批準(zhǔn)設(shè)立的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu) ，設(shè)立不久即被以每年23萬(wàn)元托管經(jīng)營(yíng) ，低成本投入，換來(lái)的卻是一年內(nèi)超百萬(wàn)元的高額造假回報(bào) 。
為便于操作，這家醫(yī)院專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)了騙保模板。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保工作人員介紹，經(jīng)虛構(gòu)病情達(dá)到入院標(biāo)準(zhǔn)的患者被分配到住院部后，經(jīng)管醫(yī)生對(duì)照提前設(shè)計(jì)好的治療項(xiàng)目模板，開(kāi)具對(duì)應(yīng)的虛假入院、病程、檢驗(yàn)、手術(shù)、用藥等記錄，制作虛假病歷材料，一個(gè)原本無(wú)需住院的患者在醫(yī)保系統(tǒng)中搖身一變成了手術(shù)患者。
“假病情”欺詐騙保行為較多發(fā)生在病源不足的基層定點(diǎn)機(jī)構(gòu) 。一名從事醫(yī)保稽核工作的專(zhuān)家透露，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)通過(guò)降低住院標(biāo)準(zhǔn)收治病人、虛構(gòu)住院者病情等手段騙取醫(yī)保基金，騙取的費(fèi)用醫(yī)患雙方按照一定比例進(jìn)行分配。在這一特定利益同盟下， “假病情”騙保行為往往難以查實(shí)證據(jù) ，打擊查處難度更大。
3、“做賬高手”：造假也要有憑有據(jù)
無(wú)論是“假病人” ，還是“假病情” ，最終套取費(fèi)用關(guān)鍵還是要在票據(jù)上做手腳，通過(guò)票據(jù)造假把事實(shí)上沒(méi)有發(fā)生的診療項(xiàng)目、沒(méi)有使用的藥品耗材等，變得有憑有據(jù) 。

警告! 假病人、假病情、假票據(jù)：“三假生意經(jīng)”騙取醫(yī)保救命錢(qián)

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