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骨科精讀｜袁老逝世，再次警惕“人生最后一次骨折”！( 二 )


3、轉子間骨折(關節囊外髖部骨折)
SIGN指南建議所有轉子間骨折均應行手術治療 ， 合并內科禁忌證除外 ， 常見的禁忌證包括不能控制的患肢深靜脈血栓形成、手術部位或全身感染、嚴重器官功能不全等 。 治療轉子間骨折的手術方法包括髓外固定和髓內固定 ， 手術方法的選擇仍存爭議 。 對于穩定的轉子間骨折 ， 可使用動力髖螺釘固定 。 髓內釘具有生物力學性能好、微創植入等優點 ， 且并發癥發生率較低 ， 適用于所有轉子間骨折 ， 尤其是逆轉子間骨折、橫行骨折和轉子下骨折 。
四、術后處理
1、術后鎮痛
術前和術后都應充分鎮痛 ， 并將鎮痛納入護理工作 。 術前和術后每6小時口服對乙酰氨基酚 ， 效果欠佳者可服用阿片類藥物 ， 疼痛依然不緩解者 ， 可考慮行神經阻滯 ， 不推薦使用非甾體類抗炎藥 。 NHMRC指南提到三合一股神經阻滯（股神經、股外側皮神經、閉孔神經）可用于髖部骨折患者的術前鎮痛和術后鎮痛 。 充分鎮痛可有效降低患者出現心血管系統、呼吸系統、消化系統疾病和精神問題等各種并發癥的風險 ， 也有益于早期康復鍛煉 ， 早期出院 。
2、吸氧
低氧血癥的患者需吸氧 ， SIGN指南建議術后6～24 h常規吸氧 ， 有低氧血癥者持續吸氧 。
3、維持水和電解質平衡與嚴格的容量管理
要監測并及時糾正可能存在的水和電解質紊亂 ， 尤其對于老年患者 。 保證重要器官灌注的同時要避免補液過度引起的心力衰竭 。 這種醫源性心力衰竭在臨床中并不少見 ， 因此 ， 補液時要注意總量控制和速度控制 。
4、術后輸血
SIGN和AAOS指南均指出 ， 血紅蛋白≥80 g/L、無貧血癥狀的患者可不予輸血 。 國內尚無這方面的循證醫學證據 ， 但在臨床實踐中我們以血紅蛋白90 g/L為臨界值 ， 需要注意 ， 對此類患者應少量多次輸血 ， 避免一次輸血過多造成心力衰竭和肺水腫 ， 有條件者可輸新鮮全血以增加抵抗力 。
5、導尿
避免長期留置導尿管 ， 建議術后盡早拔出導尿管 ， 否則會增加尿路感染的風險 。
6、減少術后譫妄
SIGN指南指出對于術后譫妄的患者需注意其血氧飽和度、血壓、營養狀況等 ， 早期鍛煉、處理各種并發癥會減少術后譫妄的發生 。 NHMRC指南指出預防性應用低劑量的氟哌啶醇能減輕譫妄發作的嚴重程度 ， 縮短發作時間和住院天數 。
7、預防深靜脈血栓形成
髖部骨折術后發生血栓的風險較高 。 我國2012年《中國骨科創傷患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防的專家共識》針對髖部骨折手術血栓的預防制定了具體方案(以下藥物選擇一種使用)：
（1）Ⅹa因子抑制劑
：間接Ⅹa因子抑制劑（磺達肝癸鈉）術后6～24 h后(對于延遲拔除硬膜外腔導管的患者 ， 應在拔管2～4 h后)應用；口服直接Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班）：術后6～10 h后(對于延遲拔除硬膜外腔導管的患者 ， 應在拔管6～10 h后)應用 。
（2）低分子肝素
：住院后開始應用常規劑量至手術前12 h停用 ， 術后12 h后(對于延遲拔除硬膜外腔導管的患者 ， 應在拔管2～4 h后)繼續應用 。
（3）維生素K拮抗劑
：硬膜外麻醉手術前不建議使用；術后使用時應監測國際標準化比值 ， 目標為2.5 ， 范圍控制在2.0～3.0 。
（4）阿司匹林
：應用阿司匹林預防血栓的作用尚有爭議 ， 不建議單獨應用阿司匹林進行預防；推薦藥物預防的時間為10～35 d 。 對于蛛網膜下腔麻醉患者 ， 術前不建議使用磺達肝癸鈉 ， 因其會引起椎管內血腫 。 不推薦術后單獨應用肝素預防血栓 。 如患者有抗凝禁忌證 ， 應采取物理預防（足底泵 ， 梯度加壓彈力襪） 。
8、圍術期鎮痛
術前和術后都應充分鎮痛 ， 并將鎮痛納入護理工作 。 術前和術后每6小時口服對乙酰氨基酚 ， 效果欠佳者可服用阿片類藥物 ， 疼痛依然不緩解者 ， 可考慮行神經阻滯 ， 不推薦使用非甾體類抗炎藥 。 NHMRC指南提到三合一股神經阻滯（股神經、股外側皮神經、閉孔神經）可用于髖部骨折患者的術前鎮痛和術后鎮痛 。
9、預防性使用抗生素
SIGN和NHMRC指南均支持對所有患者預防性使用抗生素 。 SIGN抗生素使用指南建議在手術前60 min內靜脈應用抗生素（萬古霉素應在術前90 min內應用） 。 目前國內一般推薦在術前30 min靜脈應用抗生素 ， 術后給予24~48h 。
10、營養支持
NHMRC和AAOS指南均推薦應對所有患者進行營養狀況評估 ， 給予必要的營養支持 ， AAOS指南提出對髖部骨折術后患者進行營養支持能改善患者營養狀態、降低病死率 ， 營養不良則會顯著增加術后傷口感染等并發癥的發生率 。 因此,所有患者應進行營養狀態評估 ， 必要時給予蛋白和其他能量營養液能促進患者康復 ， 并發癥發生率和病死率 。

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