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骨科精讀｜袁老逝世，再次警惕“人生最后一次骨折”！


2021年5月22日13時07分 ， “共和國勛章”獲得者、中國工程院院士袁隆平 ， 因多器官功能衰竭在長沙逝世 ， 享年91歲 。
消息之突然 ， 一時間令許多人難以接受：身子骨一向硬朗的袁隆平院士 ， 為什么會突然住院、病重過世？

骨科精讀｜袁老逝世，再次警惕“人生最后一次骨折”！
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悲痛之余 ， 「摔倒」這件看似普普通通的小事 ， 再次成為大眾關注的焦點 。 而在我國 ， 跌倒是65歲以上老年人傷害死亡的首位原因 。

在我國65歲以上老人中 ， 平均每10人就有3~4人發生過跌倒 。
摔倒最大的影響是引發骨折 ， 主要部位為髖關節、脊椎骨、手腕部等處 。
其中髖關節骨折最為嚴重 ， 也被稱為“人生最后一次骨折” ， 其死亡率高達20%~30% ， 且致殘率高 ， 42%患者不能恢復傷前活動力 ， 35%不能獨立行走 。
人生最后一次骨折 ， 它又被稱為“老年人的臨終骨折” ， 那它到底是什么呢 ， 那就讓我們一起揭開它神秘的面紗!
一、髖部骨折
髖部骨折主要指髖臼骨折和股骨近端骨折 ， 具體包括髖臼骨折、股骨頭骨折、股骨頸骨折、股骨轉子間骨折和股骨轉子下骨折 ， 其中股骨頸骨折和股骨轉子間骨折是最常見的骨折類型 。
老年髖部骨折常發生在股骨近端 ， 主要包括股骨頸骨折與股骨轉子間骨折 ， 約占老年髖部骨折的90%以上
骨科精讀｜袁老逝世，再次警惕“人生最后一次骨折”！
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圖1股骨近端示意圖
a.股骨近端正位圖；b.股骨近端側位圖
另外 ， 骨質疏松癥導致的髖部骨折有別于一般的外傷性骨折 ， 具有其獨特的臨床特點（多為粉碎性骨折、復位困難；骨質量差、內固定治療穩定性差；易發生骨折延遲愈合甚至不愈合；合并癥多） ， 增加了治療難度8 。 另外 ， 髖部骨折后二次骨折風險增加86% ， 高達50%患者會發生二次骨折6 。
二、手術時機
98%老年髖部骨折需要采用外科治療 ， 手術能改善患者的預后 。 采用非手術治療者30 d住院死亡率是采用手術治療者的2倍 。 早期手術治療(如入院48 h內實施手術)除可減輕患者疼痛外 ， 還可降低術后并發癥發生率和死亡率、改善術后自理能力 。
與入院48 h內手術相比 ， 48 h后手術者術后30 d全因死亡率增加41% ， 1年全因死亡率增加32%；患者手術拖延時間越長 ， 住院死亡率越高；而在48 h內手術可降低術后死亡風險 ， 比值比(OR)＝0.74 ， 95%可信區間(CI)：0.67～0.81 。 此外 ， 錯過最佳手術時機也會導致肺部感染或深靜脈血栓形成等并發癥的風險明顯增加 。
導致手術延遲的因素通常源于管理和醫療因素 。 需要盡量避免因管理因素導致的手術延遲 。 建議應積極創造條件及早手術 ， 條件具備時強烈建議在髖部骨折后24～48 h內實施手術 。
三、手術方式
根據骨折部位與關節囊的關系 ， 髖部骨折可分為囊內骨折和囊外骨折 ， 囊內骨折包括股骨頸頭下骨折和經頸型骨折 ， 囊外骨折包括股骨頸基底骨折、轉子間骨折和轉子下骨折 。 無論采用何種手術 ， 應盡量采用微創方法 ， 并縮短手術時間 ， 尤其對于老年患者 ， 可減少軟組織損傷、失血量和手術并發癥 。
1、無移位的囊內骨折(GardonⅠ型)
應選擇內固定手術治療 ， 采用空心螺釘行內固定 。
2、移位的囊內骨折
移位的囊內骨折可選擇關節置換或內固定手術 。 在決定手術入路或假體選擇時應綜合考慮骨折類型、年齡、傷前功能、傷前精神狀態及骨與關節情況 。 半髖關節置換相對于內固定來說 ， 手術創傷大 ， 但術后假體固定失敗率和再手術率低 。 半髖關節置換短期(3～5年)療效良好 ， 預期壽命較長的患者更適合采用全髖關節置換 。
一般而言 ， 年輕患者或功能狀態好且身體條件允許的患者應行內固定術；活動能力下降、預期壽命短的老年患者 ， 應選擇半髖置換 。
目前臨床上廣泛應用的標準為年齡
SIGN指南建議半髖置換可應用骨水泥型假體 ， 尤其對于患有骨質疏松的老年患者 ， 患有心肺系統并發癥者除外 。
應用骨水泥型假體可能出現術中并發癥 ， 但可采用髓腔灌洗等新技術避免 ， 生物型假體柄可能會造成大腿疼痛并影響功能 。
半髖置換治療囊內髖部骨折可采用前側入路或后側入路 ， SIGN和AAOS指南均推薦使用前側入路行半髖關節置換 ， 因為后外側入路假體脫位或下肢深靜脈血栓的發生率較高 ， 但前側入路手術時間較長、出血更多、感染風險更高 ， 術者應選擇自己更熟悉的入路為佳 。

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