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【醉仁心胸】非心臟手術(shù)中圍術(shù)期心肌損傷篩查的專家共識 ——文獻(xiàn)綜述及專家共識( 二 )


在建立圍術(shù)期心肌損傷篩查方案時需要考慮急診手術(shù)的患者 。 最近的一項(xiàng)觀察性研究還推導(dǎo)出NT-proBNP的臨界值 ， 用于確定圍術(shù)期心肌損傷風(fēng)險增加的患者 ， 并等待外部驗(yàn)證 。
實(shí)施圍手術(shù)期心肌損傷篩查計(jì)劃
圍術(shù)期心臟肌鈣蛋白
在過去的20年里 ， 人們對圍術(shù)期cTn進(jìn)行了廣泛的研究 。 與其他臨床研究結(jié)果一致 ， 術(shù)后cTn的升高與非心臟手術(shù)后死亡率的增加相關(guān) 。 根據(jù)最近的指南 ， hs-cTn是圍術(shù)期篩查心肌損傷的推薦生物標(biāo)志物 。 在圍術(shù)期篩查中 ， 需要重點(diǎn)區(qū)分急性圍術(shù)期心肌損傷和先前存在的慢性心肌損傷 。 隨著老年患者及合并癥的增加 ， 術(shù)前hs-cTn慢性升高也越來越常見 。 在最近的研究中 ， 術(shù)前hs-cTn水平高于第99百分位的患者占12%-52% 。 因此 ， 術(shù)前基線hs-cTn值有助于區(qū)分術(shù)后急性和慢性心肌損傷 ， 并通過其變化對早期不良事件進(jìn)行監(jiān)測 。 對于術(shù)前未測hs-cTn的患者 ， 術(shù)后連續(xù)測量hs-cTn可以監(jiān)測其動態(tài)變化 。 盡管有越來越多的證據(jù)表明 ， 術(shù)前hs-cTn測量可能有助于風(fēng)險預(yù)測和決定對哪些患者進(jìn)行篩查 ， 但術(shù)前測量的主要目的是作為圍術(shù)期心肌損傷篩查的基線值 。 在術(shù)前評估時 ， 不應(yīng)該僅僅基于術(shù)前hs-cTn升高而延遲手術(shù) ， 因?yàn)闆]有基于術(shù)前cTn值的干預(yù)措施可以改善圍術(shù)期預(yù)后 。
需要注意的是 ， 傳統(tǒng)的CTn分析在低濃度范圍內(nèi)表現(xiàn)出較低的敏感性和相當(dāng)大的分析變異 ， 這可能無法在圍術(shù)期提供可靠的信息 ， 并且指南明確表示了對敏感或hs-cTn分析的偏好 。 傳統(tǒng)的分析可能無法檢測到第99百分位參考上限(URL)以上較小的增加和動態(tài)變化 ， 特別是cTn濃度較低時 ， 這導(dǎo)致圍術(shù)期心肌損傷的診斷率較低 。 作者認(rèn)為應(yīng)該支持hs-cTn分析 。 值得注意的是 ， 適于床旁使用的 hs-cTn檢測方法正在開發(fā)中 ， 并可能在不久的將來應(yīng)用于臨床 。 由于試驗(yàn)制造商之間對百分位數(shù)沒有標(biāo)準(zhǔn)化 ， 應(yīng)注意cTn檢測中的差異 。 此外 ， 在URL上的測定精度也會有變化 。 在實(shí)施篩查時 ， 應(yīng)采用非心臟手術(shù)設(shè)定的特定臨界值（表2） ， 包括前瞻性測試或從預(yù)后分析得出的臨界值 。

【醉仁心胸】非心臟手術(shù)中圍術(shù)期心肌損傷篩查的專家共識 ——文獻(xiàn)綜述及專家共識
本文插圖
篩查程序

本文討論的當(dāng)?shù)睾Y查方法是在術(shù)前評估時識別并選擇患者進(jìn)行圍術(shù)期心肌損傷篩查（見表3） 。 圖1a顯示了可采用圍術(shù)期心肌損傷篩查及監(jiān)護(hù)方案的非心臟手術(shù)患者 。 該方案使用hs-cTn分析篩選心臟事件高危患者 ， 從術(shù)前開始測量hs-cTn 。 如果沒有進(jìn)行術(shù)前測量 ， 例如急診手術(shù) ， 可以從存儲的術(shù)前血液樣本中測量hs-cTn 。 術(shù)后第1、2和3天測量hs-cTn ， 通常在早上與其他常規(guī)樣本一起采集 。 這是因?yàn)榇蠖鄶?shù)圍術(shù)期心肌損傷事件都發(fā)生在術(shù)后48-72小時內(nèi) 。
【【醉仁心胸】非心臟手術(shù)中圍術(shù)期心肌損傷篩查的專家共識 ——文獻(xiàn)綜述及專家共識】篩查方案的成功實(shí)施將取決于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與 ， 包括多個圍術(shù)期專業(yè) ， 如麻醉、外科、重癥、心臟科、內(nèi)科及檢驗(yàn)科 ， 專業(yè)團(tuán)隊(duì)及醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì) 。 麻醉科或內(nèi)科是最有可能在術(shù)前識別患者并開始篩查的學(xué)科 ， 而心臟科或內(nèi)科則可能會負(fù)責(zé)患者的管理 。 有必要在開始篩查之前讓這些學(xué)科與外科一起參與 。 理想的方案是自動比較術(shù)前和術(shù)后cTn值 ， 實(shí)現(xiàn)及時通知、評估和管理決策 。
術(shù)前篩查及測量結(jié)果的解釋
檢測圍術(shù)期心肌損傷的第一步是全面評估 ， 包括回顧病史、詳細(xì)的查體和12導(dǎo)聯(lián)心電圖 。 圍術(shù)期hs-cTn的升高提示1型心肌梗死、2型心肌梗死或急性心肌損（圖1b） 。 評估圍術(shù)期心肌損傷首先應(yīng)考慮1型心肌梗死 。 出現(xiàn)典型癥狀、ST段抬高或壓低、近期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后抗血小板藥物的停用 ， 以及已知冠心病或已確定心血管危險因素的患者1型心肌梗死的概率較高 。 盡管圍術(shù)期心肌損傷中1型心肌梗死不太常見 ， 但根據(jù)急性冠脈綜合征指南快速識別及管理非常重要 。
圍術(shù)期心肌損傷的常見原因是2型心肌梗死 ， 即由心肌氧供需失衡所致的心肌缺血（心動過速、低血壓、出血或快速型心律失常） 。 最近的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn) ， 圍術(shù)期心肌損傷的患者中只有八分之一的患者造影提示有冠狀動脈血栓形成 。 回顧性研究證實(shí) ， 大多數(shù)圍術(shù)期心肌梗死的患者沒有斑塊破裂、血栓形成或需要血運(yùn)重建的證據(jù) 。 當(dāng)懷疑氧供需失衡引起的心肌缺血時 ， 應(yīng)處理潛在的誘因 ， 并考慮無創(chuàng)影像檢查 ， 如應(yīng)激測試或經(jīng)胸超聲心動圖等 。
【醉仁心胸】非心臟手術(shù)中圍術(shù)期心肌損傷篩查的專家共識 ——文獻(xiàn)綜述及專家共識

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