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【醉仁心胸】非心臟手術(shù)中圍術(shù)期心肌損傷篩查的專家共識(shí) ——文獻(xiàn)綜述及專家共識(shí)


圍術(shù)期心肌損傷是非心臟手術(shù)的常見并發(fā)癥 ， 與30天死亡率密切相關(guān) 。 其診斷主要通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測心肌肌鈣蛋白(cTn)濃度的變化 。 雖然最近的指南中提出了對(duì)圍術(shù)期心肌損傷進(jìn)行主動(dòng)篩查 ， 但臨床實(shí)施仍處于試探階段 。 此外 ， 使用的分析及cTn的臨界值尚未達(dá)成共識(shí) ， 對(duì)哪些患者進(jìn)行篩查也無指導(dǎo)意見 。 近期在《European Journal of Anaesthesiology》雜志上發(fā)表了一篇具有專家共識(shí)的文獻(xiàn)綜述 ， 文章總結(jié)了成功實(shí)施cTn篩查的例子 ， 回顧了當(dāng)前文獻(xiàn) ， 旨在為患者的選擇、組織篩查方案、警告和潛在的管理路徑提供信息和建議 。

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前言
每年全世界手術(shù)量超過3億 ， 且一直在穩(wěn)定增長 。 最近證據(jù)表明 ， 術(shù)后死亡占全球死亡率的7.7% ， 是全球死亡的第三大原因 。 對(duì)于行重大非心臟手術(shù)的患者 ， 術(shù)后30天的死亡率仍很高 。
非心臟手術(shù)后的心肌梗死與不良預(yù)后相關(guān) 。 根據(jù)心肌梗死的普遍定義 ， 急性心梗的診斷建立在急性心肌損傷的基礎(chǔ)之上 ， 而急性心肌損傷的診斷為心肌肌鈣蛋白(cTn)動(dòng)態(tài)升高 ， 至少有1個(gè)值超過參考值的第99百分位 ， 伴有心肌缺血的臨床證據(jù)（見表1） 。
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由于普遍定義高度依賴于監(jiān)測心梗的癥狀 ， 而在圍術(shù)期由于鎮(zhèn)靜和麻醉 ， 癥狀可能不那么明顯 ， 故需要進(jìn)一步研究采用cTn來系統(tǒng)地篩查圍術(shù)期心肌損傷 。 這些研究表明 ， 監(jiān)測cTn的升高及動(dòng)態(tài)變化診斷的圍術(shù)期心肌損傷 ， 是非心臟手術(shù)的常見并發(fā)癥 ， 與30天死亡率密切相關(guān) ， 且較以往所知的更為常見 。 主動(dòng)篩查后 ， 非心臟手術(shù)的高危患者圍術(shù)期心肌損傷的發(fā)生率近16%-20% ， 由于不同研究分析方法及定義不同 ， 報(bào)導(dǎo)的范圍為6%-73% 。 兩項(xiàng)大型研究（VISION與BASEL-PMI）比較了伴或不伴心肌缺血癥狀及體征的圍術(shù)期心肌損傷的患者 ， 發(fā)現(xiàn)兩組死亡率并無差異 。 近期指南推薦對(duì)心肌損傷高危患者進(jìn)行主動(dòng)篩查 ， 但推薦級(jí)別及高危的定義不同 。 使用CTn進(jìn)行系統(tǒng)篩查檢測到的事件包括心肌梗死和心肌損傷 ， 在本文中 ， 使用“圍術(shù)期心肌損傷”作為總稱 。
盡管圍術(shù)期心肌損傷是圍術(shù)期并發(fā)癥 ， 在近期研究中有報(bào)導(dǎo)其與預(yù)后的關(guān)系 ， 但迄今為止還沒有任何達(dá)成共識(shí)的定義（表2） 。 基于最大證據(jù)的定義是非心臟手術(shù)后的心肌損傷(MINS) ， 由VISION這項(xiàng)研究提出 。 MINS定義為在非心臟手術(shù)后30天內(nèi) ， 由于缺血引起的術(shù)后cTn升高 ， 伴或不伴其他癥狀及心電圖改變 。 MINS標(biāo)準(zhǔn)來源于一項(xiàng)對(duì)45歲以上行非心臟手術(shù)患者的大型觀察性研究 ， 其定義為術(shù)后高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）濃度≥20ng/L ， 且絕對(duì)值變化≥5ng/L ， 或術(shù)后hs-cTnT絕對(duì)值≥65ng/L 。 該研究排除了其他原因引起的cTn升高 ， 包括非缺血性心臟原因（快速性心律失常、直接的心肌損傷、心包炎）及心外原因（膿毒癥、肺栓及嚴(yán)重腎衰） ， 其中有11.0%的圍術(shù)期心肌損傷被診斷為非缺血性原因所致 。
BASEL-PMI研究前瞻性地將圍術(shù)期心肌損傷定義為高危患者（年齡≥65歲或年齡≥45歲伴有冠狀動(dòng)脈疾病、外周動(dòng)脈疾病或卒中史）hs-cTnT絕對(duì)值增加≥14g/L ， 且不排除其他原因引起的cTn升高 。
除了這些大型隊(duì)列研究為使用hs-cTnT分析的臨界值提供指導(dǎo)外 ， 還有許多其他研究為使用不同（傳統(tǒng)）cTn分析的臨界值提供了建議 。 其中一個(gè)研究是在術(shù)后三天使用常規(guī)試驗(yàn)測量cTnI ， 臨界值超過0.06ug/L定義為心肌損傷 。 其他研究見表2 。
【醉仁心胸】非心臟手術(shù)中圍術(shù)期心肌損傷篩查的專家共識(shí) ——文獻(xiàn)綜述及專家共識(shí)
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鑒于圍術(shù)期心肌損傷在80%以上的患者中大多無癥狀 ， 但與高死亡率有關(guān) ， 建立有效的篩查及適當(dāng)?shù)墓芾聿呗詫?duì)于改善手術(shù)預(yù)后至關(guān)重要 。 然而 ， 目前幾乎沒有關(guān)于如何以篩查及對(duì)哪些患者進(jìn)行篩查的指導(dǎo) 。
本立場論文的目的是總結(jié)非心臟手術(shù)后圍術(shù)期心肌損傷篩查的當(dāng)?shù)貙?shí)踐 ， 以幫助醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施指南推薦的篩查 。 為此 ， 該文回顧了現(xiàn)有的文獻(xiàn) ， 并提出了關(guān)于圍術(shù)期cTn篩查在日常臨床實(shí)踐中應(yīng)用的共識(shí) ， 并對(duì)當(dāng)?shù)氐姆椒ㄌ峁┝艘恍┮娊?。 此外 ， 還確定了潛在的知識(shí)盲區(qū) 。 由于關(guān)于圍術(shù)期心肌損傷管理的出版物很少 ， 該共識(shí)是在羅氏診斷公司（Roche Diagnostics）組織的咨詢小組會(huì)議上討論達(dá)成的 。 沒有使用正式的共識(shí)過程 。
識(shí)別需要進(jìn)行篩查的患者
在接受非心臟手術(shù)的患者中 ， 只有在圍術(shù)期心肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)升高時(shí) ， 才應(yīng)測量cTn 。 “高風(fēng)險(xiǎn)”患者的識(shí)別隨時(shí)間而異 ， 目前的指南也不盡相同 。 例如 ， 加拿大心血管協(xié)會(huì)（CCS）圍術(shù)期指南將高危患者定義為心肌梗死或血管死亡的預(yù)期基線風(fēng)險(xiǎn)為5% 。 CCS強(qiáng)烈推薦對(duì)需要住院且滿足以下任一標(biāo)準(zhǔn)的非心臟手術(shù)患者進(jìn)行cTn篩查：年齡≥45歲且伴有重大心血管疾病 ， 如CAD、腦血管疾病、周圍動(dòng)脈疾病或充血性心衰等；改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）≥1；18-64歲伴有重大心血管疾病擬行急診或限期手術(shù)（如髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)）；年齡≥65歲 。

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