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低血糖導(dǎo)致難治性癲癇？原因遠(yuǎn)沒(méi)有想象中簡(jiǎn)單！


*僅供醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士閱讀參考

癲癇是神經(jīng)科的常見(jiàn)疾病 ， 但癲癇發(fā)作也可能與內(nèi)分泌疾病有關(guān) 。 在以下Kumawat BL等發(fā)表在BMJ子刊中的一則案例中[1] ， 青年女性的難治性癲癇原因遠(yuǎn)沒(méi)有想象中簡(jiǎn)單！垂體瘤是造成反復(fù)癲癇發(fā)作的元兇？故事的主人翁是一位既往體健、月經(jīng)和孕產(chǎn)史無(wú)殊的29歲女性 ， 2年來(lái)因反復(fù)全身強(qiáng)直陣攣性發(fā)作（大發(fā)作）多次就診 ， 足量服用2種抗癲癇藥物 ， 但效果不佳 。 患者的神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常 ， 發(fā)作間期腦電圖檢查示癲癇樣放電 ， 腦部CT掃描未見(jiàn)異常 。 進(jìn)一步查腦部MRI ， 結(jié)果顯示腦垂體有一大小為6×6×4 mm的微腺瘤 ， 注射造影劑后可見(jiàn)增強(qiáng) ， 無(wú)任何其他腦損傷的證據(jù) 。
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腦部MRI：腦垂體微腺瘤[1]除了泌乳素顯著升高至4423 U/mL（127–637 U/mL）外 ， 患者的垂體激素（LH、TSH、FSH、ACTH）、雌激素水平均未見(jiàn)異常 。 盡管患者存在功能性垂體瘤 ， 后者可能引起癲癇發(fā)作 ， 但本例患者的垂體瘤為微腺瘤（良性泌乳素瘤可能性大） ， 影像學(xué)檢查未見(jiàn)明顯占位效應(yīng)或轉(zhuǎn)移征象 ， 考慮很可能與癲癇發(fā)作無(wú)關(guān) 。 那么 ， 造成患者反復(fù)癲癇發(fā)作的元兇究竟是誰(shuí)呢？低血糖是反復(fù)癲癇發(fā)作的始作俑者？在患者反復(fù)癲癇發(fā)作期間 ， 醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)低血糖 ， 并且隨著靜脈輸注葡萄糖 ， 其癲癇發(fā)作有所好轉(zhuǎn) 。 患者開(kāi)始進(jìn)入針對(duì)反復(fù)低血糖的查因過(guò)程 ， 后者提示空腹胰島素、C肽水平分別升高至36.11 uU/ml（2.6–24 uU/ml）、8.6 ng/mL（1.1–5 ng/mL） ， 符合高胰島素性低血糖 。 腹部CT檢查顯示胰頭有一大小約17×10 mm的類(lèi)圓形軟組織腫物 ， 動(dòng)脈期均質(zhì)強(qiáng)化（血管豐富）、靜脈期和延遲期造影劑迅速消退 。
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腹部CT檢查動(dòng)脈期：高密度的胰頭腫物[1]此外 ， 從CT掃描中 ， 醫(yī)生還意外發(fā)現(xiàn)患者有雙側(cè)腎結(jié)石、右側(cè)輸尿管結(jié)石伴腎輸尿管積水 。
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結(jié)合患者的反復(fù)低血糖和上述影像學(xué)征象 ， 醫(yī)生考慮患者患有胰腺（胰頭）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasm） 。 大約3%的原發(fā)性胰腺腫瘤是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（可分為功能性和無(wú)功能性腫瘤） ， 75%-85%為無(wú)功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[2] 。 功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤主要包括胰島素瘤和胃泌素瘤 ， 其他類(lèi)型包括胰高糖素瘤、生長(zhǎng)激素瘤等 。 胰腺是胰島素瘤最主要的發(fā)病部位 ， 來(lái)源于胰腺β細(xì)胞 。 胰島素瘤多見(jiàn)于青壯年 ， Whipple三聯(lián)征是最主要的臨床癥狀 ， 即低血糖癥狀（空腹、餐前或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)心悸、頭暈、頭痛、手抖、出汗、饑餓感增強(qiáng)、精神行為改變）、發(fā)作時(shí)血糖＜2.8 mmol/L、服用葡糖糖后低血糖癥狀緩解 。 胰島素瘤引起的低血糖亦可表現(xiàn)為一過(guò)性或反復(fù)癲癇發(fā)作 。 長(zhǎng)期低血糖發(fā)作可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性損傷 。 因此 ， 鑒于患者的低血糖發(fā)生于反復(fù)癲癇發(fā)作期間 ， 且補(bǔ)充葡萄糖后癲癇發(fā)作好轉(zhuǎn) 。 因此 ， 胰島素瘤所致低血糖很可能正是患者反復(fù)癲癇發(fā)作的始作俑者 。 由此可以進(jìn)一步肯定的是 ， 患者的反復(fù)癲癇發(fā)作與腦垂體微腺瘤關(guān)系并不密切 。 除了低血糖 ， 還有哪些疑云密布的蛛絲馬跡？至此 ， “胰島素瘤-低血糖-癲癇發(fā)作”這條證據(jù)鏈幾乎是鐵錚錚的事實(shí) 。 然而 ， 經(jīng)CT檢查意外發(fā)現(xiàn)的多發(fā)尿路結(jié)石卻依然是疑云密布的另一謎團(tuán) 。 垂體瘤、胰島素瘤與多發(fā)尿路結(jié)石是否存在可能的聯(lián)系呢？經(jīng)進(jìn)一步檢查 ， 患者的血鈣、甲狀旁腺激素（PTH）升高、血磷降低 ， 提示甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥 。 頸部超聲進(jìn)一步顯示甲狀腺右葉下方的右甲狀旁腺內(nèi)有一邊界清楚的低回聲病變 ， 大小26×12 mm ， 外周血管豐富 ， 提示甲狀旁腺腺瘤 。 手部X線(xiàn)檢查顯示中節(jié)指骨橈側(cè)骨膜下骨吸收 ， 進(jìn)一步提示甲狀旁腺功能亢進(jìn)引發(fā)的骨質(zhì)改變 。
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手部X線(xiàn)檢查：中節(jié)指骨橈側(cè)骨膜下骨吸收[1]案情可以蓋棺定論了嗎？由此可見(jiàn) ， 本例患者以垂體泌乳素瘤、胰島素瘤、甲狀旁腺腺瘤為主要表現(xiàn) ， 符合多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腫瘤病1型（MEN-1） 。 多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腫瘤病是指同一患者體內(nèi)同時(shí)或先后存在≥2種內(nèi)分泌腺瘤或增生而產(chǎn)生的一種臨床綜合征 ， 主要分為MEN-1、MEN-2和混合型 。
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