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亞洲人應(yīng)首選新型抗凝藥！歐洲心律協(xié)會(huì)房顫抗凝實(shí)用指南



面臨臨床上不同的情況 ， 如何用好新型抗凝藥物？ 近期 ， 歐洲心律協(xié)會(huì)（EHRA）發(fā)布了2021年新型抗凝藥物治療房顫的實(shí)用指南 ， 針對(duì)16種臨床狀況給予了簡(jiǎn)單、實(shí)用的應(yīng)用建議 。指南指出 ， 亞洲患者中風(fēng)和出血的風(fēng)險(xiǎn)都較高 。 亞洲人應(yīng)用華法林預(yù)防缺血性中風(fēng)的有效性較低 ， 腦出血的風(fēng)險(xiǎn)較高 。 而新型抗凝藥物是亞洲人抗凝治療的首選方案 。新型抗凝藥物包括利伐沙班、達(dá)比加群、阿哌沙班等 。如何抗凝最有效？阜外醫(yī)院抗凝門診的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒 。 在抗凝門診 ， 醫(yī)師側(cè)重問診、處方藥物及開具化驗(yàn)單；藥師側(cè)重患者的用藥指導(dǎo)、關(guān)注藥物之間的相互作用及藥物不良反應(yīng)等 。 這樣可提高抗凝藥物的有效性、安全性以及依從性 。“ 非瓣膜 ” 與瓣膜性房顫“非瓣膜性房顫”是指沒有心臟機(jī)械瓣或中重度二尖瓣狹窄（通常為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄）的房顫 。所有的新型抗凝藥物與華法林試驗(yàn)均排除了瓣膜病房顫 。 但尚未有新型抗凝藥物治療風(fēng)心病二尖瓣狹窄患者的RCT研究 。目前有關(guān)瓣膜病房顫患者應(yīng)用新型抗凝藥物的研究在進(jìn)行中 ， 目前華法林仍是標(biāo)準(zhǔn)治療 。 新型抗凝藥物可用于除了人工心臟瓣膜和風(fēng)心病之外多數(shù)類型的瓣膜病房顫患者 。非瓣膜病房顫抗凝治療：新型抗凝藥物優(yōu)先于華法林對(duì)于有抗凝適應(yīng)證的房顫患者 ， 應(yīng)用新型抗凝藥物優(yōu)先于華法林 。開始新型抗凝藥物時(shí) ， 需要了解肝腎功能 。HAS-BLED評(píng)分估計(jì)出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者 ， 并非停用或減少新型抗凝藥物劑量的理由 。 而是應(yīng)確定和處理其可改變的出血風(fēng)險(xiǎn)因素 ， 并應(yīng)早期和頻繁的臨床隨訪 。虛弱、認(rèn)知能力下降和跌倒風(fēng)險(xiǎn)高也不應(yīng)成為不抗凝的理由 。對(duì)于虛弱患者 ， 需定期監(jiān)測(cè)其腎功能 ， 以確保安全的新型抗凝藥物劑量 。 在嚴(yán)重虛弱或預(yù)期壽命可能有限的情況下 ， 抗凝治療可能沒有益處 。跌倒本身不是使用新型抗凝藥物的禁忌證 ， 但應(yīng)采取預(yù)防措施并評(píng)估可改變的出血風(fēng)險(xiǎn)因素 。房顫本身是癡呆癥的一個(gè)危險(xiǎn)因素 ， 相反 ， 令人鼓舞的證據(jù)表明 ， 抗凝可能與癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān) 。 因此 ， 癡呆患者的房顫需要嚴(yán)格的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ， 堅(jiān)持抗凝至關(guān)重要 。老年房顫患者接受新型抗凝藥物優(yōu)于華法林 。有肝腎疾病患者的抗凝治療房顫與慢性腎病不僅是常見的共病 ， 而且是相互作用很強(qiáng)的疾病：房顫促進(jìn)慢性腎病的發(fā)生和發(fā)展 ， 反之則促進(jìn)慢性腎病的發(fā)病和發(fā)展 。利伐沙班、阿哌沙班和依多沙班在歐洲被批準(zhǔn)用于重度慢性腎病患者（4期 ， 即CrCl為15~29 mL/min） ， 并采用小劑量方案 。
亞洲人應(yīng)首選新型抗凝藥！歐洲心律協(xié)會(huì)房顫抗凝實(shí)用指南
本文插圖


圖根據(jù)腎功能使用新型抗凝藥物圍術(shù)期的新型抗凝藥物應(yīng)用建議如果需要緊急手術(shù) ， 應(yīng)立即停用新型抗凝藥物 。 具體管理的考慮因素取決于手術(shù)級(jí)別或緊急程度 。盡管侵入性手術(shù)干預(yù)需要暫停新型抗凝藥物 ， 但許多微創(chuàng)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低 ， 可以在微創(chuàng)或不間斷的治療下進(jìn)行 。 然而 ， 需要考慮患者特征（包括年齡、中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)、出血并發(fā)癥史、伴隨用藥、腎功能等）以及手術(shù)因素 ， 以確定何時(shí)停止和重新開始新型抗凝藥物 。對(duì)于接受新型抗凝藥物治療的患者 ， 術(shù)前不建議使用低分子肝素（LMWH）或普通肝素橋接 。一般情況下 ， 新型抗凝藥物通常可以在手術(shù)結(jié)束后6~8小時(shí)重啟應(yīng)用 。 然而 ， 在一些外科手術(shù)中 ， 在術(shù)后48~72小時(shí)內(nèi)恢復(fù)全劑量抗凝治療可能會(huì)帶來出血風(fēng)險(xiǎn) 。在這種情況下 ， 可以考慮在術(shù)后6-8小時(shí)使用LMWH預(yù)防性劑量的預(yù)防術(shù)后血栓 ， 48~72小時(shí)后再啟用新型抗凝藥物 。同樣 ， 對(duì)于不能口服藥物的患者（如人工通氣、術(shù)后惡心嘔吐、腸梗阻等） ， 應(yīng)考慮給予肝素 。對(duì)于房顫消融前后新型抗凝藥物的應(yīng)用 ， 在消融當(dāng)天跳過早晨劑量可能是BID劑量新型抗凝藥物的恰當(dāng)選擇 。 如果充分止血并排除心包積液 ， 新型抗凝藥物可在拔鞘后3~5小時(shí)恢復(fù)應(yīng)用 。對(duì)于心臟手術(shù)（包括拆除臨時(shí)心外膜起搏器導(dǎo)線）的新型抗凝藥物應(yīng)用 ， 在大多數(shù)情況下 ， 中斷新型抗凝藥物治療24小時(shí) 。在心臟手術(shù)后 ， 在臨時(shí)起搏線移除之前 ， 或當(dāng)可能應(yīng)用任何其他干預(yù)措施（胸腔積液引流等）時(shí) ， 建議不要啟動(dòng)抗凝治療 。房顫合并冠心病患者的新型抗凝藥物應(yīng)用房顫合并冠心病不僅是一種常見的臨床情況 ， 也是抗凝和抗血小板治療相結(jié)合的復(fù)雜情況 。 大多數(shù)患有慢性冠心病的房顫患者應(yīng)按照當(dāng)前ESC房顫指南的建議 ， 過渡到無(wú)抗血小板藥物的新型抗凝藥物單一療法 。對(duì)于慢性冠狀動(dòng)脈疾病患者 ， 新型抗凝藥物單藥治療是安全有效的 ， 被認(rèn)為是長(zhǎng)期治療的標(biāo)準(zhǔn)療法 。來源： [1]2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation, EP Europace, 2021,Apr 25. Online ahead of print. [2]中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)心血管藥學(xué)分會(huì). 抗凝（栓）門診標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程專家共識(shí). 中國(guó)循環(huán)雜志, 2019, 34: 944-950. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2019.10.002.【長(zhǎng)按或掃描二維碼查看原文】

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