91精品国产手机在线-白筒袜嫩萝双腿之间乳白液体-青青操手机在线视频观看-日本中文字幕人妻日韩-日韩精品在线观看视频网站-天堂资源中文最新版在线一区-欧美专区一区二区三区-国产综合亚洲欧美在线-国产精品久久久久久福利69堂

  1. 首頁 > 健康養(yǎng)生 >

NSTE-ACS治療，如何用好四大類藥物？



NSTE-ACS治療，如何用好四大類藥物？
本文插圖


非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）根據(jù)心肌損傷生物標志物測定結果分為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛（UA） ， 后者包括靜息型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛和變異型心絞痛 。 NSTE-ACS治療策略包括藥物治療和血運重建,應根據(jù)危險分層制定治療策略 。 本文主要介紹4類藥物治療措施 。

01
抗心肌缺血藥物治療
（1）硝酸酯類推薦舌下含服硝酸甘油或靜脈使用硝酸酯類藥物緩解心絞痛 。 靜脈應用該類藥物 ， 比舌下含服更有助于改善胸痛癥狀和心電圖ST-T變化 。 如患者有反復心絞痛發(fā)作、難以控制的高血壓或心力衰竭 ， 推薦靜脈使用硝酸酯類藥物 。硝酸酯是非內皮依賴性血管擴張劑 ， 具有擴張外周血管和冠狀動脈的效果 。 使用時注意監(jiān)測血壓 ， 采用滴定法逐漸增加硝酸酯類劑量 ， 直至癥狀緩解和/或血壓控制 。近期已使用磷酸二酯酶抑制劑的患者（24小時內使用西地那非及伐地那非 ， 48小時內使用過他達拉非等） ， 為防止嚴重低血壓 ， 不推薦使用硝酸酯類藥物 。（2）β受體阻滯劑持續(xù)存在缺血癥狀的患者 ， 若如無禁忌證 ， 盡早使用β受體阻滯劑 ， 使靜息目標心率控制在50~60次/min ， 并長期維持；建議從小劑量開始應用并逐漸增加至患者最大耐受劑量 。高危患者可早期靜脈注射美托洛爾 ， 隨后長期口服美托洛爾 ， 口服劑量可逐漸增加至200 mg/d 。 中/低危患者可直接口服β受體阻滯劑 ， 推薦使用具有β1選擇性的藥物美托洛爾和比索洛爾 ， 并長期使用 。β受體阻滯劑禁忌證包括未控制的心力衰竭癥狀、低心排綜合征、進行性心原性休克、支氣管哮喘等 。 左心功能未知的患者應避免早期使用β受體阻滯劑；懷疑冠狀動脈痙攣或可卡因誘發(fā)的胸痛患者 ， 也應當避免使用 。（3）鈣通道阻滯劑（CCB）持續(xù)或反復缺血發(fā)作、且存在β受體阻滯劑禁忌的NSTE-ACS患者 ， 非二氫吡啶類CCB（如維拉帕米、地爾硫?）應作為初始治療 ， 除外臨床有嚴重左心室功能障礙、心原性休克、PR間期>0.24 s或二、三度房室傳導阻滯而未置入心臟起搏器的患者 。在應用β受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后仍存在心絞痛癥狀或難以控制的高血壓患者 ， 可加用長效二氫吡啶類CCB 。可疑或證實血管痙攣性心絞痛的患者 ， 可考慮使用CCB和硝酸酯類藥物 ， 避免使用β受體阻滯劑 。不建議常規(guī)使用短效硝苯地平 ， 但該藥可用于變異型心絞痛發(fā)作時快速緩解癥狀和心肌缺血 。 所有CCB均能引起冠狀動脈擴張 ， 可用于變異性心絞痛 。（4）尼可地爾尼可地爾可用于對硝酸酯類不能耐受的NSTE-ACS患者 。 靜脈應用尼可地爾比口服尼可地爾更為有效 ， 可有效控制各類心絞痛癥狀 ， 尤其是微血管性心絞痛 。（5）RAS抑制劑對于所有LVEF<40% ， 以及高血壓、糖尿病或穩(wěn)定的慢性腎臟病患者 ， 如無禁忌證 ， 應長期使用ACEI 。 對ACEI不耐受的患者 ， 可用ARB替代 ， 不推薦ACEI和ARB聯(lián)合使用 。心肌梗死已接受足量ACEI和β受體阻滯劑且合并LVEF<40%、糖尿病或心力衰竭的患者 ， 如無高鉀血癥和腎功能不全 ， 可聯(lián)合使用醛固酮受體拮抗劑 。02
抗血小板治療
（1）阿司匹林如無禁忌證 ， 所有患者均應口服阿司匹林 ， 首劑負荷量150~300 mg ， 并以75~100 mg/d劑量長期維持 。 本藥無需藥物效應監(jiān)測 。（2）P2Y12受體抑制劑無論采取何種治療策略 ， 一旦診斷NSTE-ACS ， 應盡快給予P2Y12受體抑制劑 ， 除非有極高出血風險等禁忌證；阿司匹林聯(lián)合1種P2Y12受體抑制劑治療至少12個月 。 根據(jù)缺血或出血風險的不同 ， 可以選擇縮短或延長雙聯(lián)抗血小板藥物治療時間 。可供選擇的藥物包括氯吡格雷（負荷劑量300~600 mg ， 75 mg/d維持）或替格瑞洛（負荷劑量180 mg ， 90 mg/次、2次/d維持） 。（3）GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（GPI）國內目前使用最多的GPI是替羅非班 。 目前不建議常規(guī)使用GPI；對擬行PCI的NSTE-ACS患者 ， 如預先未接受足夠的氯吡格雷或替格瑞洛 ， PCI時可使用GPI 。 PCI術后需根據(jù)患者出血危險分層選擇不同的維持劑量 ， 嚴密監(jiān)測血常規(guī) 。03
抗凝治療
（1）普通肝素盡管普通肝素與其他抗凝方案相比出血發(fā)生率會增加 ， 仍被廣泛應用于NSTE-ACS患者的短期抗凝 。 應根據(jù)活化凝血時間（ACT）調整PCI術中靜脈推注普通肝素的劑量 ， 或根據(jù)體重調整劑量 。擬行PCI且未接受任何抗凝治療的患者使用普通肝素70~100 U/kg；若聯(lián)合應用GPI ， 則給予50~70 U/kg劑量 。 初始普通肝素治療后 ， PCI術中可在ACT指導下追加普通肝素 。（2）低分子肝素NSTE-ACS患者中常用的為依諾肝素 ， 每次1 mg/kg ， 2次/d皮下注射 。 對已接受依諾肝素治療的NSTE-ACS患者 ， 如果最后一次皮下注射距離PCI的時間<8 h ， 不需追加依諾肝素；反之 ， 需追加依諾肝素（0.3 mg/kg）靜脈注射 。不建議PCI時換用其他類型抗凝藥物；不建議普通肝素與低分子肝素交叉使用 。 PCI術后即可停用抗凝藥物 ， 除非有其他治療指征 。（3）磺達肝癸鈉無論采用何種治療策略 ， 可使用磺達肝癸鈉（2.5 mg/d ， 皮下注射） 。 正在接受磺達肝癸鈉治療的患者行PCI時 ， 建議術中一次性靜脈推注普通肝素85 U/kg或在聯(lián)合應用GPI時推注普通肝素60 U/kg 。估算的腎小球濾過率(eGFR)<20 ml·min－1·1.73 m－2時 ， 禁用磺達肝癸鈉 。（4）比伐蘆定肝素誘導的血小板減少癥患者 ， 可使用比伐蘆定 。 PCI時比伐蘆定（靜脈推注0.75 mg/kg ， 然后以1.75 mg·kg-1·h-1術后靜脈滴注維持3~4 h）可作為普通肝素聯(lián)合GPI的替代治療 。急性期后 ， 無卒中/TIA、高缺血風險 ， 有低出血風險的NSTEMI患者 ， 可停用腸外抗凝藥 ， 接受阿司匹林、氯吡格雷或低劑量利伐沙班（2.5 mg、2次/d）治療約1年 。04

推薦閱讀