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【干貨】痛風發(fā)作如何應對？快看痛風診療規(guī)范！

導語
教你正確如何治療痛風～
痛風是一種單鈉尿酸鹽沉積在關節(jié)所致的晶體相關性關節(jié)病 ， 屬代謝性風濕病 。 中國醫(yī)師協(xié)會風濕免疫科醫(yī)師分會痛風專業(yè)委員會在借鑒國內外診治經驗和指南的基礎上 ， 制定了《痛風診療規(guī)范》 ， 關于痛風的藥物治療 ， 規(guī)范主要涉及以下內容 。
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降尿酸治療的指征
痛風性關節(jié)炎發(fā)作≥2次；或痛風性關節(jié)炎發(fā)作1次且同時合并以下任何一項：年齡<40歲、血尿酸>480 μmol/L、有痛風石、尿酸性腎石癥或腎功能損害［估算腎小球濾過率（eGFR）<90 ml/min］、高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全 ， 則立即開始藥物降尿酸治療 。
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降尿酸治療的時機
因血尿酸波動可導致痛風急性發(fā)作 ， 大多數(shù)痛風指南均不建議在痛風急性發(fā)作期開始時使用降尿酸藥物 ， 須在抗炎、鎮(zhèn)痛治療2周后再酌情使用 。 如果在穩(wěn)定的降尿酸治療過程中出現(xiàn)痛風急性發(fā)作 ， 則無須停用降尿酸藥物 ， 可同時進行抗炎、鎮(zhèn)痛治療 。
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降尿酸治療的目標和療程
痛風患者降尿酸治療目標為血尿酸<360 μmol/L ， 并長期維持；若患者已出現(xiàn)痛風石、慢性痛風性關節(jié)炎或痛風性關節(jié)炎頻繁發(fā)作 ， 降尿酸治療目標為血尿酸<300 μmol/L ， 直至痛風石完全溶解且關節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善 ， 可將治療目標改為血尿酸<360 μmol/L ， 并長期維持 。 因人體中正常范圍的尿酸有其重要的生理功能 ， 血尿酸過低可能增加阿爾茨海默病、帕金森病等神經退行性疾病的風險 。 因此建議 ， 降尿酸治療時血尿酸不低于180 μmol/L 。
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降尿酸治療
（1）別嘌醇：作為一線治療選擇 。 成人初始劑量50~100 mg/d ， 每4周左右監(jiān)測血尿酸水平1次 ， 未達標患者每次可遞增50~100 mg ， 最大劑量600 mg/d ， 分3次服用 。 腎功能不全患者需謹慎 ， 起始劑量每日不超過1.5 mg/eGFR ， 緩慢增加劑量 ， 嚴密監(jiān)測皮膚改變及腎功能 。 eGFR 15~45 ml/min者推薦劑量為50~100 mg/d；eGFR<15 ml/min者禁用 。 由于HLA?B*5801基因陽性是應用別嘌醇發(fā)生不良反應的危險因素 ， 建議如條件允許治療前進行HLA?B*5801基因檢測 。 （2）非布司他：初始劑量20~40 mg/d ， 每4周左右評估血尿酸 ， 不達標者可逐漸遞增加量 ， 最大劑量80 mg/d 。 輕中度腎功能不全（eGFR≥30 ml/min）者無須調整劑量 ， 重度腎功能不全（eGFR<30 ml/min）者慎用 。 對有心血管疾病病史或新發(fā)心血管疾病者 ， 需謹慎使用并隨訪監(jiān)測 ， 警惕心血管血栓事件的發(fā)生 。 （3）苯溴馬隆：成人起始劑量25~50 mg/d ， 每4周左右監(jiān)測血尿酸水平 ， 若不達標 ， 則緩慢遞增劑量至75 mg/d~100 mg/d 。 可用于輕中度腎功能異常或腎移植患者 ， eGFR20~60 ml/min者推薦劑量不超過50 mg/d；eGFR<20 ml/min或尿酸性腎石癥患者禁用 。 使用促尿酸排泄藥物期間 ， 應多飲水以增加尿量 ， 以免尿酸鹽濃度過高在尿液中生成尿酸結晶 。 （4）其他降尿酸藥物：包括尿酸酶【拉布立酶（rasburicase）、普瑞凱希（pegloticase）】以及新型降尿酸藥物RDEA594（lesinurad） ， 但上述藥物均未在國內上市 。
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急性期治療
急性期治療原則是快速控制關節(jié)炎的癥狀和疼痛 。 急性期應臥床休息 ， 抬高患肢 ， 最好在發(fā)作24 h內開始應用控制急性炎癥的藥物 。 一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥 ， 當存在治療禁忌或治療效果不佳時 ， 也可考慮短期應用糖皮質激素抗炎治療 。 若單藥治療效果不佳 ， 可選擇上述藥物聯(lián)合治療 。 對上述藥物不耐受或有禁忌時 ， 國外也有應用白細胞介素?1（IL?1）受體拮抗劑作為二線痛風急性發(fā)作期的治療 。 目前無證據(jù)支持弱阿片類、阿片類止痛藥物對痛風急性發(fā)作有效 。 （1）秋水仙堿：建議應用低劑量秋水仙堿 ， 首劑1 mg ， 此后0.5 mg、2次/d 。 最宜在痛風急性發(fā)作12 h內開始用藥 ， 超過36 h療效明顯下降 。 eGFR 30~60 ml/min時 ， 秋水仙堿最大劑量0.5 mg/d；eGFR 15~30 ml/min時 ， 秋水仙堿最大劑量0.5 mg/2d；eGFR<15 ml/min或透析患者禁用 。 該藥可能造成胃腸道不良反應 ， 如腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐 ， 同時可能出現(xiàn)肝、腎損害及骨髓抑制 ， 應定期監(jiān)測肝腎功能及血常規(guī) 。 使用強效P?糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（如環(huán)孢素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙堿 。 （2）非甾體抗炎藥：痛風急性發(fā)作應盡早應用足量非甾體抗炎藥的速效劑型 ， 主要包括非特異性環(huán)氧化酶（COX）抑制劑和特異性COX?2抑制劑 。 非特異性COX抑制劑需注意消化道潰瘍、出血、穿孔等胃腸道風險；特異性COX?2抑制劑的胃腸道風險較非特異性COX抑制劑降低50%左右 ， 但活動性消化道出血、穿孔仍是用藥禁忌 。 此外 ， 非甾體抗炎藥也可出現(xiàn)腎損害 ， 注意監(jiān)測腎功能；腎功能異常的患者應充分水化 ， 并監(jiān)測腎功能 ， eGFR<30 ml/min且未行透析的患者不宜使用 。 特異性COX?2抑制劑還可能增加心血管事件發(fā)生的風險 ， 高風險人群應用須謹慎 。 常用非甾體抗炎藥見表3 。

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