專題筆談｜合并2型糖尿病的甲狀腺疾病的管理( 二 )
3糖尿病合并甲狀腺炎的管理甲狀腺炎由一些病因、病理和臨床均不相同的炎癥性疾病組成 ， 包括化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等 。 本節(jié)重點(diǎn)介紹和糖尿病關(guān)系更密切的亞急性甲狀腺炎 。 亞急性甲狀腺炎是一種自限性甲狀腺炎 ， 該病病因較多 ， 多數(shù)繼發(fā)于病毒感染 ， 國外曾有接種流感疫苗引起亞急性甲狀腺炎的報(bào)道[16] 。 典型的臨床表現(xiàn)為甲狀腺腫大疼痛 ， 部分患者可有發(fā)熱 。 亞急性甲狀腺炎導(dǎo)致的甲亢通常為一過性 ， 一般不遺留甲狀腺功能減退 。
亞急性甲狀腺炎因臨床表現(xiàn)多變 ， 初診時多不在內(nèi)分泌科門診而易誤診 。 據(jù)統(tǒng)計(jì) ， 亞急性甲狀腺炎的初診誤診率為31.66% ， 其中排在首位的是上呼吸道感染[17] 。 部分患者疼痛不明顯 ， 因甲狀腺激素水平異常升高而被誤診為甲亢；少數(shù)患者畏寒高熱誤診為不明原因高熱或敗血癥；老年患者因?yàn)楸旧硎前┌Y高發(fā)人群 ， 罹患臨床癥狀不典型亞急性甲狀腺炎時 ， 常因甲狀腺腫塊質(zhì)地偏硬且無壓痛而易被誤診為甲狀腺癌手術(shù)治療 。
2型糖尿病患者免疫力低下 ， 易罹患上呼吸道感染 ， 誘發(fā)亞急性甲狀腺炎 。 當(dāng)糖尿病患者伴有不明原因發(fā)熱時 ， 體格檢查應(yīng)注意甲狀腺有無壓痛 ， 通過血沉、甲狀腺核素掃描檢查及甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合判斷 ， 減少亞急性甲狀腺炎的漏診率 。 2型糖尿病患者合并無發(fā)熱的輕型亞急性甲狀腺炎時 ， 可予以非甾體抗炎藥對癥治療；如患者頸部疼痛劇烈伴高熱不退且血沉明顯升高時 ， 可考慮糖皮質(zhì)激素治療 ， 一般口服效果更佳 ， 部分患者可予以甲狀腺內(nèi)局部注射激素 ， 但需注意局部注射會有誤穿氣管等潛在的風(fēng)險(xiǎn) 。 合并2型糖尿病的亞甲炎患者在服用激素控制癥狀時 ， 需考慮激素應(yīng)用后對血糖的影響 ， 在激素減量時需監(jiān)測血糖 ， 及時調(diào)整降糖方案 ， 防止低血糖的發(fā)生 。
糖尿病合并甲狀腺癌的管理甲狀腺結(jié)節(jié)屬于臨床常見疾病 ， 是因甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長所引起的散在病變 。 隨著健康體檢的普及 ， 甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率約在20%~73%[18] 。 其中年齡和性別是甲狀腺結(jié)節(jié)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19-20] 。 約5%~15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為甲狀腺癌 。 甲狀腺癌分為乳頭狀甲狀腺癌、濾泡狀甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌和未分化型甲狀腺癌 ， 其中乳頭狀甲狀腺癌和濾泡狀甲狀腺癌稱為分化型甲狀腺癌 ， 約占全部甲狀腺癌的90%以上 。 2型糖尿病的特征為胰島素抵抗 ， 而胰島素抵抗可能促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞的增生[21] ， 促進(jìn)甲狀腺結(jié)節(jié)形成 。
2型糖尿病伴甲狀腺結(jié)節(jié)治療的重點(diǎn)為評估結(jié)節(jié)的良惡性 。 影像學(xué)一般首選甲狀腺超聲檢查 ， 可明確甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、形狀、邊界、血供及與周圍組織的關(guān)系 。 對直徑>1cm的甲狀腺結(jié)節(jié) ， 可考慮行甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查明確性質(zhì) 。 甲狀腺癌相關(guān)的致癌突變基因組合和基因表達(dá)分類檢測對于診斷困難的甲狀腺結(jié)節(jié)和治療方式的選擇也有幫助[22] 。 良性的甲狀腺結(jié)節(jié)可定期隨訪 。 甲狀腺結(jié)節(jié)若考慮惡性 ， 建議手術(shù)治療 ， 手術(shù)方式可根據(jù)甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查病理結(jié)果及頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移決定 。 分化型甲狀腺癌術(shù)后一般行放射碘治療及長期予以TSH抑制治療 。 圍手術(shù)期合并2型糖尿病的甲狀腺手術(shù)建議予以胰島素控制血糖 。 有研究報(bào)道二甲雙胍在行甲狀腺切除術(shù)的甲狀腺癌患者中 ， 對L-4抑制TSH治療可能有輔助作用 ， 可以減少外源性甲狀腺素對心臟和骨骼的不良影響[23] 。 5其他國內(nèi)外指南對2型糖尿病患者是否需常規(guī)評估狀腺功能意見尚未統(tǒng)一 。 ADA建議所有糖尿病患者進(jìn)行甲狀腺觸診 ， 并評估50歲以上糖尿病患者的血清TSH[24] 。 ATA建議在糖尿病初診時及其后每5年需檢測1次TSH[25] 。 但依靠TSH評估糖尿病患者的甲狀腺功能并不可靠 ， 一方面因糖尿病可影響甲狀腺功能[10] ， 另一方面 ， 某些口服降糖藥可影響血TSH水平 。 一項(xiàng)評估了206例患者二甲雙胍治療前后血TSH水平變化的Meta分析顯示 ， 二甲雙胍能降低甲減或亞甲減患者的TSH水平 ， 或可掩蓋患者實(shí)際的甲狀腺功能[26] 。 因此 ， 建議評估2型糖尿病的甲狀腺功能時 ， 同時測定甲狀腺激素水平 。
【專題筆談｜合并2型糖尿病的甲狀腺疾病的管理】綜上 ， 甲狀腺疾病與2型糖尿病之間相互影響的理論機(jī)制研究較少 ， 兩者是否合并存在時的治療原則大體相同 。 但在管理2型糖尿病合并甲狀腺功能異常的患者時 ， 需充分評估病情 ， 警惕甲狀腺危象或黏液性水腫昏迷的出現(xiàn) ， 同時需關(guān)注甲狀腺疾病治療藥物對血糖的影響 。
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