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專題筆談｜合并2型糖尿病的甲狀腺疾病的管理


專題筆談｜合并2型糖尿病的甲狀腺疾病的管理
本文插圖


本文刊登于《中國實(shí)用內(nèi)科雜志》2021年第41卷第2期專題筆談欄目DOI：10.19538/j.nk2021020107
引用本文：薛麗萍 ， 章秋. 合并2型糖尿病的甲狀腺疾病的管理[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2021, 41(2): 116-119.
摘要：甲狀腺疾病和2型糖尿病是內(nèi)分泌代謝性疾病中最常見的兩種疾病 。 糖尿病對(duì)甲狀腺疾病會(huì)產(chǎn)生影響 ， 糖尿病急癥或嚴(yán)重感染可能會(huì)誘發(fā)甲狀腺危象；甲狀腺疾病及抗甲狀腺藥物或糖皮質(zhì)激素等另一方面又影響到糖代謝 ， 導(dǎo)致血糖波動(dòng)甚至心血管風(fēng)險(xiǎn)增加 ， 故合并2型糖尿病的甲狀腺疾病患者病情較復(fù)雜 。 文章就合并2型糖尿病的甲狀腺疾病包括甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的處理作一闡述 。
關(guān)鍵詞：甲狀腺疾病；2型糖尿病；管理
專題筆談｜合并2型糖尿病的甲狀腺疾病的管理
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甲狀腺是人體最表淺的腺體 ， 也是人體最大的內(nèi)分泌腺體 ， 其分泌的甲狀腺激素參與機(jī)體生長發(fā)育、基礎(chǔ)代謝等功能的調(diào)節(jié) 。 常見的甲狀腺疾病主要包括甲狀腺功能異常如甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）、甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減）、甲狀腺炎、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌 。 糖尿病患病率逐年增高 ， 目前全球約3.85億糖尿病患者 ， 其中2型糖尿病約占90%~95%[1] 。 2型糖尿病特點(diǎn)是存在胰島素抵抗 ， 同時(shí)合并不同程度的胰島素分泌缺陷 ， 屬于復(fù)雜的多基因遺傳病 。 甲狀腺疾病和2型糖尿病是內(nèi)分泌代謝性疾病中較常見的兩種疾病 ， 臨床上兩種疾病并存的患者較多 ， 糖尿病患者總的甲狀腺疾病患病率在4%~20%之間[2] 。
臨床上 ， 糖尿病對(duì)甲狀腺疾病會(huì)產(chǎn)生影響 ， 糖尿病急癥或嚴(yán)重感染可能會(huì)誘發(fā)甲狀腺危象；甲狀腺疾病及抗甲狀腺藥物或糖皮質(zhì)激素等反過來又影響糖代謝 ， 導(dǎo)致血糖波動(dòng)甚至心血管風(fēng)險(xiǎn)增加 ， 故合并2型糖尿病的甲狀腺疾病患者病情較復(fù)雜 。 本文就2型糖尿病合并甲狀腺疾病的管理進(jìn)行闡述 。
1糖尿病合并甲亢的管理甲亢是指甲狀腺產(chǎn)生過多的甲狀腺激素作用于全身組織而引起的一系列代謝癥候群 。 其病因包括彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（Graves病）、高功能腺瘤、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 。 甲亢的患病率為1% ， 其中Graves病約占80% 。 約4.4%的成年2型糖尿病患者患有甲亢[3] ， 高齡和甲狀腺腫與糖尿病人群甲亢的發(fā)生獨(dú)立顯著相關(guān)[4] 。 甲狀腺激素可促進(jìn)糖原分解及糖異生 ， 且可加速胰島素的代謝 ， 造成血糖波動(dòng)大 。
合并2型糖尿病的甲亢的治療手段包括抗甲狀腺藥物、131I、手術(shù)治療 。 治療方式的選擇需考慮病情的嚴(yán)重程度、有無并發(fā)癥、甲狀腺大小和患者的偏好 。 我國和歐洲Graves病患者一般首選抗甲狀腺藥物治療 ， 北美國家首選選擇131I治療較抗甲狀腺藥物比例大 。 研究顯示 ， Graves病予抗甲狀腺治療藥物治療的治愈率在臨床實(shí)踐中大約僅30%[5] ， 因此有專家認(rèn)為 ， 考慮到未控制的甲亢對(duì)血糖控制的不利影響 ， 以及可能加重已有的心血管疾病 ， 甲亢合并糖尿病患者推薦131I治療[6] 。 合并2型糖尿病的甲亢患者若出現(xiàn)糖尿病急性代謝紊亂如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高血糖高滲狀態(tài)時(shí) ， 特別是未控制的甲亢患者 ， 需立即評(píng)估是否發(fā)生甲狀腺危象 。 因感染、糖尿病急性代謝紊亂引起的機(jī)體應(yīng)激均可導(dǎo)致甲狀腺大量釋放甲狀腺激素 ， 誘發(fā)甲狀腺危象可能 。 其典型臨床表現(xiàn)為高熱、大汗淋漓、心動(dòng)過速、頻繁嘔吐及腹瀉、焦躁不安、譫妄甚至昏迷 ， 最后多因休克、呼吸循環(huán)衰竭以及電解質(zhì)紊亂而死亡 。 治療目的在于盡快糾正嚴(yán)重的甲狀腺毒癥和誘發(fā)疾病 ， 故建議使用較大劑量的丙硫氧嘧啶抑制甲狀腺激素的合成 ， 之后加用碘劑抑制甲狀腺激素的釋放 。 其他措施包括糖皮質(zhì)激素對(duì)抗應(yīng)激及對(duì)癥治療等 ， 如有條件 ， 建議在ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù) 。 國外報(bào)道了1例既往無糖尿病及甲狀腺病史的21歲男性患者 ， 入院時(shí)心室率高達(dá)235次/min ， 伴有昏迷 ， 但無發(fā)熱 ， 無嚴(yán)重消化道癥狀 ， 后診斷為糖尿病酮癥酸中毒合并甲狀腺危象 ， 經(jīng)積極補(bǔ)液降糖、丙硫氧嘧啶及激素使用后 ， 患者糖尿病酮癥酸中毒及甲狀腺危象均治愈[7] 。
甲減是因甲狀腺激素缺乏或生物效應(yīng)不足導(dǎo)致機(jī)體代謝和多系統(tǒng)功能減退的代謝紊亂綜合征 ， 是較常見的內(nèi)分泌疾病 。 研究顯示 ， 亞臨床甲減和臨床甲減是2型糖尿病患者最常伴發(fā)的甲狀腺疾病[8] 。 一項(xiàng)國內(nèi)的流行病學(xué)研究表明2型糖尿病患者甲減的患病率為6.4% ， 且65歲以上的2型糖尿病患者甲減的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加 ， 男性和女性之間、肥胖和非肥胖患者之間以及甲狀腺自身抗體陽性與陰性之間均存在顯著差異[9] 。 病理機(jī)制上 ， 研究顯示 ， 糖尿病患者的瘦素水平升高 ， 可能通過Janus激活激酶-2/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子3影響下丘腦-垂體-甲狀腺軸從而促進(jìn)TSH合成[10] ， 還可通過調(diào)節(jié)室旁核中TRH基因的表達(dá)起直接作用[11] 。 一項(xiàng)基于人群的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn) ， 較高的TSH水平和較低的F4水平與糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)的增加以及從糖尿病前期進(jìn)展到糖尿病相關(guān) 。 相反 ， 甲狀腺功能恢復(fù)和甲狀腺功能在正常值上限對(duì)于2型糖尿病的發(fā)生或進(jìn)展具有保護(hù)作用[12] 。 因此 ， 積極治療甲減對(duì)糖代謝有益 。 4）即可有效改善甲狀腺功能 。 對(duì)亞臨床甲減患者 ， 歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)和美國甲狀腺協(xié)會(huì)均推薦 ， 當(dāng)TSH水平>10.0 mU/L口服L-4治療[13-14] 。 L-44治療[15] ， 但這個(gè)假設(shè)有待前瞻性研究驗(yàn)證 。 合并2型糖尿病的甲減患者如出現(xiàn)昏迷、皮膚干燥等情況 ， 除考慮是否為糖尿病急性并發(fā)癥外 ， 還需鑒別黏液性水腫昏迷 。 甲減藥物替代治療不充分時(shí)因甲狀腺激素不足 ， 在感染、寒冷等應(yīng)激下可導(dǎo)致低血糖、低體溫等危象表現(xiàn) ， 需立即補(bǔ)充甲狀腺激素 。

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