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顱腦損傷的護理，講的很詳細！( 三 )


①傷后一側瞳孔擴大是顱內血腫的表現
②雙側瞳孔大小多變、不等圓、對光反應差 ， 多為腦干受損；
③傷后一側瞳孔進行性散大 ， 對側肢體癱瘓、意識障礙 ， 提示腦受壓或腦疝；
④雙側瞳孔散大 ， 光反應消失 ， 眼球固定伴深昏迷 ， 則提示臨終狀態；
⑤眼球不能外展并復視為外展神經損傷；
⑥眼球震顫為小腦或腦干損傷等 。
⑦雙側瞳孔小 ， 光反應消失 ， 提示腦干病變或麻醉未醒
瞳孔的評估要點：評估時先在自然光下觀察瞳孔的大小、形狀
評估瞳孔的直接光反應和間接光反應光反應遲鈍或消失有臨床意義 ， 應結合其他癥狀和體征 ， 來做出判斷
體溫神經外科常見發熱類型：
中樞性高熱：體溫常驟然升起 ， 高達410C ， 甚至420C ， 且無炎癥及中毒表現 ， 解熱劑無效 。 原因為丘惱下部體溫調節中樞損傷 。 物理降溫
不規則熱：顱腦術后體溫正常后,突然上升 ， 且變化不規則 ， 持續時間不定 ， 應考慮顱內或傷口感染 。
體溫超過410C稱為超高熱 ， 若不及時搶救 ， 常于數小時內死亡
只要正確認識 ， 不會因體溫異常造成嚴重后果
呼吸頻率：安靜狀態 。 成人16-20次∕分 ， 大于24次∕分↑ ， 小于10次∕分↓ 。 疼痛、發熱、缺氧等可增快 ， 顱內壓增高初期可減慢 。
節律：酸中毒時深大呼吸 ， 休克、昏迷、腦疝初期淺慢呼吸 ， 呼吸暫停（間歇）為呼吸停止的先兆 。
幅度：中樞神經系統興奮或煩躁時可增大 ， 缺氧時可變淺 ， 呼吸困難時三凹征 。
方式：呼吸困難時頻率、節律、幅度均發生改變 ， 可表現為發紺、鼻翼煽動、肋間隙凹陷 ， 呼吸淺而急促 。
有枕骨骨折的病人突然發生呼吸變慢或停止 ， 提示枕骨大孔疝的可能
危重患者呼吸不易觀察時 ， 用少許棉絮置于患者鼻孔前 ， 觀察棉花吹動情況 ， 計數1分鐘 。
血壓血壓的觀察 ， 高血壓是導致腦出血的一個重要因素 。 在治療過程中一般把血壓控制在160/90mmHg左右 。 血壓過高或過低可影響腦血流灌注量的功能 。 若血壓升高 ， 心率 ， 呼吸變慢提示腦干受壓 。 若血壓相反下降則可能是出現延髓中樞功能衰竭 。
體位一般抬高床頭15～３０度 ， 以利顱內靜脈回流 ， 減輕腦水腫；高流量氧氣吸入改善腦缺氧 ， 降低腦血流量減輕腦水腫；
特別是顱底骨折的患者：取頭高位 ， 床頭抬高15～３０度 ， 維持到腦脊液漏停止后３～５天 ， 其目的是借重力使腦組織貼近顱底硬腦膜漏孔處 ， 促使漏口粘連封閉；
疾病護理1.休息與安全：絕對臥床 ， 發病24—48h減少搬動 ， 床頭抬高15—300 ， 瞻望、躁動病人加護欄 。
2.保持呼吸道通暢：吸氧 ， 昏迷病人頭偏向一側 ， 去活動假牙 。 及時清理呼吸道 。
3.生活護理：給高蛋白、高維生素、清淡飲食 ， 意識障礙、消化道出血者禁食24—48h,翻身扣背、口腔護理、皮膚護理、二便護理 。
4.病情觀察：
意識、瞳孔、T、P、R、BP、嘔吐物、排泄物
5.并發癥的護理：
腦疝：注意有無劇烈頭痛 ， 噴射性嘔吐 ， 不安 ， 血壓升高、脈搏緩慢、呼吸不規則 ， 一側瞳孔散大 ， 意識障礙加重等先兆表現 。
消化道出血：注意有無呃逆 ， 上腹飽脹不適 ， 胃痛 ， 嘔吐及大便顏色 。
健康宣教1、輕型病人鼓勵盡早自理生活和恢復活動 ， 注意勞逸結合 。 癱瘓肢體處于功能位 ， 癱瘓肢體各關節被動屈伸運動 ， 以患者不勞累為宜（或每日3——4次 ， 每次半小時） ， 健側肢體主動運動 。
2、腦挫裂傷可留有不同程度的后遺癥 ， 對有自覺癥狀（如頭痛、頭暈、耳鳴、記憶力減退、注意力分散等）的病人 ， 給予恰當的解釋和寬慰 ， 鼓勵病人保持樂觀情緒 ， 主動參與社交活動 ， 樹立康復信心 。
3、顱骨缺失的病人要注意保護缺損部位 ， 盡量少去公共場所 ， 外出戴安全帽 ， 在手術后6個月做顱骨成形術 。
4、有癲癇發作者不能單獨外出、攀高、游泳、騎車 ， 指導按醫囑長期定時服用抗癲癇藥 ， 隨身攜帶疾病卡（注明姓名、診斷、地址、聯系電話等） ， 教給家屬癲癇發作時的緊急處理方法 。
5、康復訓練腦損傷后遺留的語言、運動或智力障礙在傷后1——2年內有部分康復的可能 ， 應提高病人信心 ， 進行廢損功能訓練 。
6、如原有癥狀加重 ， 頭痛、頭暈、嘔吐、抽搐 ， 手術切口發炎、積液等應及時就診 。
7、3——6個月后門診影像學復查 。

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