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糖尿病＋血脂異常，該怎么制定降脂方案？


這是一則糖尿病合并高脂血癥的患者 ， 因其空腹血糖、餐后血糖升高 ， 并伴有膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇升高 ， 因此給予氟伐他汀緩釋片降脂 ， 治療效果良好 ， 血脂水平得到控制 ， 值得臨床學(xué)習(xí) 。
點(diǎn)評(píng)專家

糖尿病＋血脂異常，該怎么制定降脂方案？
本文插圖



周昆林教授
心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師 ， 長(zhǎng)期專心從事于心血管內(nèi)科一線臨床工作二十年余 ， 對(duì)高血壓、冠心病、心力衰竭、雙心治療、心臟康復(fù)治療、老年心血管疾病及心血管危重癥搶救等具有較豐富經(jīng)驗(yàn) 。 現(xiàn)任福建醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)康復(fù)學(xué)組委員 ， 福建省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)重癥康復(fù)專業(yè)委員會(huì)委員 ， 中國(guó)心臟聯(lián)盟預(yù)防與康復(fù)學(xué)會(huì)福建分聯(lián)盟委員會(huì)委員 ， 海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)臺(tái)海醫(yī)學(xué)發(fā)展委員會(huì)委員 ， 福建省海醫(yī)會(huì)心腦血管病分會(huì)理事 ， 福建省康復(fù)技術(shù)工程學(xué)會(huì)心肺分會(huì)常務(wù)委員 。
降糖降脂 ， 優(yōu)先保證藥物安全性
糖尿病患者常伴有典型的致動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常 ， 以即高甘油三酯（TG）、低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高/小而密低密度脂蛋白（sdLDL）增多為特征 ， 即常說(shuō)的“脂質(zhì)三聯(lián)征” 。 [1]
一項(xiàng)納入3055例近期診斷為2型糖尿病且無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)疾病證據(jù)的白人患者（平均52歲）的英國(guó)前瞻性研究——UKPDS[2]為評(píng)估糖尿病對(duì)于心血管疾病（CVD）發(fā)病率的影響 ， 進(jìn)行了7.9年的隨訪 ， 發(fā)現(xiàn)血脂異常是糖尿病患者發(fā)生CVD的首要危險(xiǎn)因素 ， 其中LDL-C和HDL-C是最重要的兩個(gè)危險(xiǎn)因素 。
另有一項(xiàng)納入49個(gè)研究312175例對(duì)象的薈萃分析結(jié)果顯示[3] ， 在一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)中 ， 每降低1 mmol/L LDL-C ， 心血管事件發(fā)生率可分別降低1.5％和4.6％ 。
因此 ， 眾多指南將LDL-C定為首要干預(yù)目標(biāo) 。 《2017 中國(guó)2型糖尿病防治指南》[4]還推薦糖尿病患者根據(jù)危險(xiǎn)分層 ， 設(shè)定不同目標(biāo)值 ， 如極高危人群LDL-C＜1.8 mmol/L ， 高危人群LDL-C＜2.6 mmol/L 。
目前 ， 國(guó)內(nèi)外指南均推薦中等強(qiáng)度他汀類藥物為糖尿病合并血脂異常患者的基礎(chǔ)用藥 。
如《2017 中國(guó)2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí)》[5]建議 ， 所有進(jìn)行生活方式干預(yù)后 ， 血脂仍未達(dá)標(biāo)者的2型糖尿病合并血脂異常患者均接受中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療 。 而《2019 ACC/AHA心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南》[6]也建議對(duì)于40~75歲的糖尿病患者 ， 無(wú)論估10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)如何 ， 都應(yīng)進(jìn)行中等強(qiáng)度的他汀類藥物治療 。
在眾多中等強(qiáng)度他汀類藥物之中 ， 氟伐他汀緩釋片已被多項(xiàng)國(guó)際注冊(cè)研究[7-10]證實(shí)可降低LDL-C 38% ， 療效與阿托伐他汀20 mg相當(dāng) ， 且治療糖尿病患者的LDL-C降幅達(dá)35%-36% ， 超過(guò)我國(guó)糖尿病患者達(dá)標(biāo)所需平均降幅 。
而在安全性方面 ， 由于氟伐他汀緩釋片可8–12小時(shí)緩慢釋放 ， 有效避免肝酶飽和減少系統(tǒng)暴露達(dá)50% ， 減少肌肉相關(guān)不良反應(yīng)[11] 。 而在常用他汀中 ， 氟伐他汀緩釋片不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最低、與常用降糖藥物相互作用最少 ， 且不增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)[12-14] 。
老年女性糖尿病合并血脂異常患者如何安全降脂？
病例資料
（本病例由建甌市立醫(yī)院張麗紅醫(yī)師提供）
▎基本情況：女性 ， 62歲 ， 因“消瘦、口干、多飲3月余”于2020年07月10日首次就診 。
▎現(xiàn)病史：3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)消瘦、口干、多飲 ， 每天飲水2000 ml ， 無(wú)多尿、易饑多食 ， 無(wú)怕熱、盜汗、心悸 。 7月10日在我院門診檢查發(fā)現(xiàn)空腹血糖11.04 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.72 mmol/L 。 為進(jìn)一步治療 ， 門診以“2型糖尿病、高脂血癥”收入院 。 自發(fā)病以來(lái)精神尚可 ， 食欲佳 ， 睡眠正常 ， 大小便正常 ， 體重減輕3Kg 。
▎既往史：2型糖尿病 ， 當(dāng)前服用二甲雙胍1.0 g bid聯(lián)合維格列汀50 mg bid 。
▎家族史：無(wú)高血壓、糖尿病等慢病史 。
▎當(dāng)前治療方案：二甲雙胍1.0 bid ，維格列汀50 mg bid ， 氟伐他汀緩釋片80 mg qd。
▎體格檢查：體溫36.3 °C、血壓130/68 mmHg ， 3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)消瘦、口干、多飲 。
★輔助檢查
▎實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹及餐后2小時(shí)血糖偏高（圖1） 。 總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）及LDL-C偏高（圖2） 。 血常規(guī)正常（圖3） 。
圖1患者入院血糖指標(biāo)情況
圖2 患者入院血脂指標(biāo)情況
圖3 患者入院血生化情況
▎心電圖檢查：竇性心律 ， 正常心電圖 。
▎腹部彩超：輕度脂肪肝 。
▎初步診斷：2型糖尿病、混合型高脂血癥 。

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