專家支招 | 子宮內(nèi)膜就“生病”了，還能生娃？ _子宮內(nèi)膜

年輕女性子宮內(nèi)膜不典型增生和早期內(nèi)膜癌保留生育功能的評估與治療。陳教授指出年輕女性子宮內(nèi)膜不典型增生和早期內(nèi)膜癌保留生育功能的評估尤為重要，主要評估：病理是否準(zhǔn)確？有否保育指征？是否適合保育治療？有無影響保育治療的合并癥、并發(fā)癥？而提到此類患者的治療方案，需要注意：使用何種治療方案？治療效果如何判斷？療程？治愈后啟動輔助生育治療？治愈后預(yù)防復(fù)發(fā)策略？
保留生育功能治療適應(yīng)證（同時滿足）
子宮內(nèi)膜不典型增生
◆ 診斷性刮宮病理診斷為子宮內(nèi)膜不典型增生，并經(jīng)病理專家會診。
◆ 強烈保留生育功能要求。
◆ 年齡≤45歲。
◆ 無藥物治療或妊娠禁忌證。
◆ 有良好的依從性并能進(jìn)行隨訪和再次內(nèi)膜病理檢查者。
子宮內(nèi)膜癌
◆ 診斷性刮宮病理為子宮內(nèi)膜樣腺癌I級，并經(jīng)病理學(xué)專家確認(rèn) 。
◆ 強烈保留生育功能要求。
◆ 年齡≤45歲。
◆ 病灶局限于子宮內(nèi)膜，超聲、盆腹腔核磁共振增強掃描、病理檢查無肌層浸潤、附件累及或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù) 。
◆ 無藥物治療或妊娠禁忌證。
◆ 有良好的依從性并能進(jìn)行隨訪和再次內(nèi)膜病理檢查者。
【專家支招 | 子宮內(nèi)膜就“生病”了，還能生娃？】 保留生育功能治療緊急證
◆ 合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病。
◆ 肝腎功能嚴(yán)重受損者。
◆ 合并其他類型的子宮內(nèi)膜癌或其他生殖系統(tǒng)惡性腫瘤者。
◆ 合并乳腺癌或其他不能應(yīng)用孕激素治療的激素依賴性腫瘤。
◆ 深靜脈血栓、中風(fēng)、心肌梗塞高風(fēng)險者。
◆ 年齡＞35歲吸煙者。
保留生育功能：充分知情同意
◆ 手術(shù)切除為首選治療方法。
◆ 15%～30%風(fēng)險真實病情較活檢結(jié)果嚴(yán)重。
◆ 17%～52%子宮內(nèi)膜不典型增生可同時合并子宮內(nèi)膜癌。
◆ 2.2%～6.9%子宮內(nèi)膜樣腺癌患者可能同時合并存在卵巢癌。
◆ 孕激素治療成功率約為70%～80%，有治療無效或疾病進(jìn)展可能。
◆ 有生育要求婦女治愈后妊娠率為40%～60%，絕大部分需輔助生育治療。
◆ 有乳腺癌、血栓性疾病風(fēng)險患者應(yīng)在治療過程中嚴(yán)密隨訪。
◆ 因為很多患者存在子宮內(nèi)膜癌高危因素（肥胖、糖尿?。?，在患者完成生育功能后，建議手術(shù)切除子宮。
子宮內(nèi)膜不典型增生和早期內(nèi)膜癌治療前評估：病理評估、臨床評估、影像學(xué)評估、宮腔鏡評估。
病理評估
◆ 資深病理專家病理切片會診。
◆ 診刮者需再次宮腔鏡檢查明確有無更重病變，約25%～40%子宮內(nèi)膜不典型增生患者同時存在子宮內(nèi)膜癌。
◆ 病理評估內(nèi)容：病灶局限/彌漫。肌層浸潤。ER、PR、P53、Ki67.......注意鑒別ER（-）PR（-）高級別病變。

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臨床評估
◆ 一般情況：年齡、生育需求、依從性。
◆ 合并癥：心腦血管疾病、肥胖、脂肪肝、高脂血癥、胰島素抵抗。
◆ 高危因素：血栓、乳腺癌。
◆ 腫瘤標(biāo)志物：CA125、HE4 。
◆ 遺傳因素：家族癌瘤史，多發(fā)癌及重復(fù)癌傾向（乳腺癌、卵巢癌），Lynch綜合征，Cowden綜合征。
◆ 研究證明：CA125升高與淋巴轉(zhuǎn)移風(fēng)險增加有關(guān) 。
影像學(xué)評估
◆ 超聲、核磁共振
◆ 評估項目：
● 病灶位置：尤其注意子宮下段、兩側(cè)宮角部位-對激素治療不敏感；
● 范圍；
● 大?。?
● 基底層有無破壞；
● 肌層浸潤情況；
● 子宮外有無累及：卵巢、盆腹腔淋巴結(jié) 。
注意鑒別診刮術(shù)后內(nèi)膜基底層缺損與肌層浸潤

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宮腔鏡評估
◆ 病灶范圍
◆ 位置：注意子宮下段近宮頸位置、兩側(cè)宮角，定點取材病理檢查。
◆ 有無帶蒂。
◆ 影像學(xué)懷疑肌層浸潤可能的局部切除部分肌層。

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子宮內(nèi)膜增生性病變的治療策略
◆ 尋找可能的病因。
◆ 判斷有無相關(guān)藥物治療不良反應(yīng)風(fēng)險因素。
◆ 個體化制定治療/預(yù)防方案。
雌激素持續(xù)刺激：孕激素拮抗逆轉(zhuǎn)，維持周期性月經(jīng)來潮/促排卵。
胰島素抵抗：胰島素增敏，減肥。
遺傳性：孕激素保護子宮內(nèi)膜。
子宮內(nèi)膜病變保留生育功能個體化治療
常規(guī)診療方案：醋酸甲羥孕酮/醋酸甲地孕酮，聯(lián)合宮腔鏡。
血栓高危：左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)、GnRH-a 。
乳腺癌高危：GnRH-a+/-左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng) 。
難治性/試驗性：二甲雙胍、口服避孕藥。
孕激素
甲地孕酮（MA 40～400mg/d）或者醋酸甲羥孕酮（MPA 200～800mg/d）進(jìn)行連續(xù)治療，有效率為73% 。
適應(yīng)證：經(jīng)典治療方案，絕大部分子宮內(nèi)膜不典型增生及早期內(nèi)膜癌患者。
不良反應(yīng)：不規(guī)則出血、浮腫、易激惹、頭痛、抑郁，乳腺癌患者禁用，血栓形成風(fēng)險。
宮腔鏡
適應(yīng)證：與其他治療方式聯(lián)合使用。
宮腔鏡下可以確認(rèn)病灶位置，全面病灶清除。
病理三部確認(rèn)（切除腫瘤、切除相連的子宮內(nèi)膜、切除腫瘤下方肌層）-僅用于病灶局限病例。
特別注意保護內(nèi)膜：局灶性、局部切除，彌漫性病灶診刮，惡性病灶酌情電切。
左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)
適應(yīng)證：英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（RCOG）和英國婦科內(nèi)鏡學(xué)會（BSGE）推薦內(nèi)膜不典型性增生首選治療方案。血栓高危人群謹(jǐn)慎使用。
二甲雙胍
輔助治療，提高孕激素療效。
適應(yīng)證：合并胰島素抵抗，單純孕激素治療不敏感。
子宮內(nèi)膜不典型增生紅房子醫(yī)院的經(jīng)驗
◆ MA：醋酸甲地孕酮 160mg/d×3個月。
◆MET：MA+二甲雙胍 0.5 g tid po
治療過程中的評估
◆ 隨訪治療不良反應(yīng) 。
◆ 阿司匹林預(yù)防血栓形成。
◆ 安體舒通控制水腫。
◆ 每三月超聲檢查，宮腔鏡或診刮評估治療效果。