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防風通圣散加減治藥物性皮炎醫案

藥物性皮炎是藥物通過各種途徑進入人體內，引起皮膚、黏膜的急性炎癥反應 。進入體內途徑包括口服、注射、滴眼、滴鼻、滴耳、霧化吸入、含漱、灌腸、肛門內塞藥、陰道內塞藥以及皮膚外用藥（通過皮膚吸收）等，尤以口服和注射最為常見本病又稱藥疹、藥物疹，屬中醫“藥毒”的范疇 。其臨床特征為：有用藥史；有一定的潛伏期 。首次用藥者，多經4~20日（平均7~8日）發病，而剝脫性皮炎型藥疹常要經20日以上才發病 。重復用藥者，常在1天內（不超過2日）發病 。皮疹的形態多種多樣 。同一藥物，不同的個體使用，可引起形態不同的藥疹；反之，不同的藥物又可引起形態相同的藥疹 。常見者有蕁麻疹型藥疹、麻疹型或猩紅熱型藥疹、濕疹型藥疹、紫癜型藥疹、多形紅斑型藥疹、大皰性表皮松解型藥疹 。藥物性皮炎的發生，總因稟賦不耐，毒邪內侵所致 。或因風熱之邪侵襲腠理，或為濕熱蘊蒸郁于肌膚，或是毒邪郁久化火，血熱妄行，溢于肌，，、
表，或是火毒熾盛，氣血兩燔，外傷皮膚，內攻臟腑，日久則耗氣傷陰，導致氣陰兩傷 。引起藥疹以西藥為多見，常見的有解熱鎮痛藥類、磺胺類、抗生素類、鎮靜藥類 。
【病案舉例】
1.楊某，男，34歲，1992年12月10日初診患者3日前因患扁桃腺炎，自服復方新諾明兩片，服藥后不到半小時自覺全身瘙癢難忍，繼而皮膚出現潮紅及片狀斑疹，尤以四肢、軀干、前后陰等處為甚；部分皮疹出現水皰、有的已形成表性潰瘍，伴發熱、惡心、腹脹，便秘，舌紅苔黃，脈弦滑數 。證屬稟賦不耐，毒邪內侵，濕熱蘊蒸，郁于肌膚 。治以清熱解毒，祛風利濕止癢，宜用防風通圣湯治療 。藥用：防風、荊芥，薄荷各8g，山梔、黃芩、大黃、川芎各10g，雙花20g，連翹、石膏、當歸各15g，芒硝12g（分沖），枳殼、藿香各8g，水煎日1劑，早晚分兩次服 。服藥6劑后，皮損大部消失，臨床癥狀基本恢復，囑服防風通圣丸，每次6g一日二次，連服一周，病痊愈
按：藥物性皮炎也稱“藥疹”，是一種常見的變態反應性疾病，屬中醫學“藥毒”范疇 。中醫學認為：此由性不耐，邪毒內侵，毒入營血，外走肌膚；或風濕熱蘊蒸，郁久化火，內傷臟腑，外傷肌腠而發病 。故以防風通圣方解表清熱，通里攻下，使濕熱毒邪去有出路；再加銀花清熱解霉，祛血分之毒熱壅滯，治一切癰瘡疥癬；藿香、枳殼和中開郁除脹，調整胃腸功能 。這樣藥中病機，疾病痊愈，達到治療目的 。
2.陳某，女，68歲，1999年5月18日初診 。頭頂瘡癤疼痛，曾用青霉素、四環素等治療 。次日面部發疹，瘙癢明顯，某醫診為瘡毒擴散，仍用上藥控制感染，隨后頭面浮腫，瘙癢難忍診見頭面軀干，四肢皮膚紅腫，紫紅色皮疹密布，其間可見綠豆大之水皰，尤以面部為多，眼臉腫脹，難以睜開，部分水皰破裂、糜爛可見少許滲出液與痂皮，胸脘煩悶，通宵不寐，大便秘結小便短赤，惡心嘔吐，體溫波動在39.5~41.5℃之間，苔黃膩，脈弦數 。此濕熱郁積，風火濕毒內攻，外發皮膚 。治以清熱，疏風利濕解毒通腑 。擬防風通圣散化裁：防風、荊芥、大黃、黃芩、黃連枳實各10g；連翹15g、生石膏45g，芒硝、赤芍各6g；麻黃、桔梗各5g，滑石18g，澤瀉、梔子各10g，薄荷、甘草各3g.3劑，水煎服二診：大便通瀉3次，糞便穢臭，紅腫瘙癢顯減，皮疹漸退，水皰干枯，目能睜開，夜寐漸佳，體溫正常 。上方減芒硝，繼服2劑康復5
按：本例系抗生素所致過敏性藥疹，其紅腫瘙癢、皮疹水皰高熱便秘、胸脘煩悶皆風火濕毒內攻、腑實內結所致，故方擬防風通圣散減當歸、川芎、白術之溫燥，加黃連、澤瀉、枳實增強瀉火攻下利濕之功，法呈疏風清熱、利濕解毒通腑而獲效 。
3.王某，女，35歲，農民，2001年3月13日初診 。主訴：全身皮膚潮紅，脫屑2.日 。現病史：患者1年前曾服用磺胺類藥物，2日后皮膚起疹子，伴瘙癢，后逐漸消退 。2日前因發燒，咽痛服用復方新諾明，當晚即發生皮膚起麻疹樣疹子，伴瘙癢，后病情進行性加劇 。刻診：全身幾無完膚，彌漫性潮紅，微腫，大片脫屑，有少量滲液，四肢屈側及彎曲處尤甚，間有結痂，自覺皮膚發熱，口苦口干，大便調，小便黃，舌質紅，苔黃膩，脈滑數有力診斷：藥物性皮炎（剝脫性皮炎型） 。辨證：熱毒充斥三焦，泛溢肌腠 。治則：開泄三焦以排毒 。方藥：防風12g，川芎9g，當歸9g，白芍12g，薄荷18g，麻黃9g，連翹24g，石膏60g，黃芩15g，桔梗12g，滑石24g，生甘草6g，荊芥12g，白術12g，梔子15g，水煎，每日1劑醫囑：停用西藥，注意皮膚衛生，皮損忌用水洗及搔抓 。患者服上方2劑癥狀明顯緩解，守方共服8劑而愈46
按：剝脫性皮炎型藥疹，是一種較為嚴重的變應性皮膚病，處理不當尚可危及病人生命 。中醫學中雖無此稱謂，但對其認識較早，早在《諸病源候論》、《千金方》等書中有“解諸藥毒篇”，對其病因的認識，中醫文獻中把藥物引起的內臟或皮膚反應，統稱為中藥毒，其病機關鍵就在于毒，毒是使用藥物不當而產生的病理產物 。中醫學對疾病的治療是運用各種治法，以使病邪排出體外，從而達邪祛正安 。方中防風、麻黃辛溫發散，使毒從汗而解；荊芥、薄荷輕清之品，上行巔頂，使毒由鼻而泄；滑石、梔子清泄三焦之熱毒，開決瀆，使毒從溺而出；石膏、桔梗、連翹、黃芩清泄肺胃，使毒從內而消；更以當歸、川芎、白芍養血活血，白術健脾燥濕，甘草和中緩急，祛毒邪而不忘扶正氣 。此方融汗、下、清、補于一爐，兼顧表里、氣血、三焦，致使藥毒通過皮膚、消化道、泌尿系（汗和二便）等多途徑排除體外，共同起到消炎、解毒、中和毒素的作用 。
4.患者，男，62歲 。因“腦梗死、腦動脈硬化”在某醫院給予5%葡萄糖溶液500ml加維腦路通400mg靜滴，每日1次 。當日自覺頭暈、胸悶、氣急、發熱，繼而口腔黏膜糜爛，全身皮膚出現紅斑、水皰，自覺瘙癢 。次日來門診以“藥疹”收住院 。查體：體溫38℃，脈搏94次/分，血壓105/68mmHg 。系統檢查未見異常 。皮膚科情況：面部潮紅，口腔黏膜可見大小不等的糜爛面，軀干四肢有散在分布的紅斑、水皰，部分紅斑融合成片，略腫脹 。即給予地塞米松10mg，靜滴，每日1次，2天后體溫降至正常，皮損好轉，改服賽庚啶2mg，維生素C0.2g，3次/日，防風通圣丸6g，2次/日，靜推10%葡萄糖酸鈣10ml，硫代硫酸鈉0.64g，1次/日，一周后痊愈 。
維腦路通注射液原液做斑貼試驗，結果陽性46
5.孟某，女，42歲，1998年4月6日初診 。全身起紅色粟粒丘疹3天 。10天前患者因急性闌尾炎而靜脈滴注氨青霉素及氧氟沙星，3天前雙手背、顏面出現少量紅色丘疹，逐漸延及全身現丘疹色紅稠密滿布，瘙癢嚴重，無汗，惡寒，口干欲飲，大便干結，舌紅、苔根部白膩，脈浮數 。診為藥疹，辨證為藥毒壅盛，表里俱實 。治宜疏風止癢，瀉熱通便，活血涼血 。方用防風通圣散加減 。防風10g，大黃10g，荊芥6g，麻黃6g，梔子9g，赤芍10g，連翹15g，甘草9g，桔梗6g，川芎6g，當歸10g，生地15g，生石膏30g，薄荷9g，滑石18g（布包） 。每日1劑，水煎服 。藥盡3劑，大便通暢，皮疹漸平，瘙癢及余癥皆除，予荊防四物湯2劑善后47 。
按：本案藥疹之特點為疹出稠密，瘙癢甚劇，防風通圣散，使藥毒從表而出，從前后二竅而泄，表里雙解，速建其功 。另外，近世不少學者認為，部分蕁麻疹類的疾病之所以纏綿難愈，主要與“瘀”、“濕”有關，而實驗研究又證實活血化瘀和利水滲濕類藥物都可以在一定程度上改變機體對組織胺的反應性，從而起到抗過敏的作用 。在診治蕁麻疹、藥疹可見惡寒、無汗、脈浮，內可見口干便秘、舌紅膩，一派藥毒壅盛、表里俱實之象，故投以防風通圣散 。常結合病情選用丹參、丹皮、益母草等活血化瘀及土茯苓、桑白皮、薏苡仁等滲濕解毒類藥物 。既宗中醫辨證之本，又參現代醫學辨病之法，真可謂“病證兩相宜，衷中又參西” 。
6.安某，女，41歲，護理師 。于1995年春雙側小腿外側碰傷瘀血后形成約3cm×3cm大小皮炎，瘙癢不著，經本院皮膚科給皮炎平軟膏外用，每口2次 。用藥3天后，雙膝關節以下出現散在紅色皮疹，無瘙癢 。經吃辛辣食物后皮疹增多并出現瘙癢 。患者誤認為食物過敏，繼續用該藥 。1周后，皮疹增多并擴展至大腿內側且瘙癢加劇，即前往皮膚科就診，確認為皮炎平軟膏過敏 。囑其立即停用該藥，給予爐甘石洗劑及醋酸去炎松尿素軟膏外用；防風通圣丸口服 。
【防風通圣散加減治藥物性皮炎醫案】次日瘙癢減輕，1周后皮疹基本消退，膚色較正常深 。連用上法10日，皮膚恢復正常，無瘙癢及色素沉著 。

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