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烏梅丸加減治呃逆醫案

呃逆，現代醫學稱為膈肌痙攣，中醫則認為胃氣上逆動膈而引起胃失和降所致 。呃逆呈連續狀態，嚴重者晝夜不停，持續數日、或有間歇性發作數月者、甚至數年者稱為頑固性呃逆，多影響患者生活、加重原來的疾病 。呃逆既是較常見的疾病，也是其他疾病（如胃腸神經官能癥、胃炎、胃擴張、肝硬化等）的一個癥狀 。
呃逆一癥，中醫學認為系胃氣上逆動膈所致，臨床故根據病因的不同，可分為寒呃、熱呃、氣呃、痰呃、瘀呃、虛呃6種 。除胃氣上逆動膈，肺失肅降也是本病的致病因素 。手太陰肺經之脈還循胃口上膈，以致胃、膈、肺三臟緊密相連 。膈位于肺胃之間，若肺失肅降或胃氣上逆，皆可使其氣機不暢，逆氣動膈出喉間，發生呃呃之聲 。《樞》中也有“肺主為噦”之說 。故本病病位在膈，病變關鍵在肺和胃，治宜降逆和胃、寬胸理氣 。
【臨床應用】
1.常先前用烏梅丸化裁治療呃逆 。處方為：炙烏梅10g，細辛1.5g，附子5g，桂枝5g，川黃連3g，炒黨參15g，當歸15g，川花椒1g，炮姜1g.3劑后呃逆減少，再進3劑已止，后又佐以柔肝理氣之品5劑病痊愈 。
【烏梅丸加減治呃逆醫案】2.陳愛芝用鳥梅20g，細辛3g，附子5g，桂枝5g，黃連3g，黨參15g，當歸15g，川花椒2g，千姜2g 。每日1劑水煎服治頑固性呃逆，2劑后明顯減輕，又守原方3劑，癥狀消失無復發 。
【病案舉例】
林穗芳介紹病例：女性，28歲，2004年10月12日初診 。呃逆不止近半年，伴煩渴、肢冷、便溏 。患者半年前患甲狀腺功能亢癥進癥后性格改變，多疑多慮，情緒抑郁 。一次與人爭吵后自覺食道有梗阻感，胸悶痞滿，呃逆不止，呃逆聲宏亮、連續不斷，影響進食及睡眠 。
初疑為甲狀腺功能亢進治療藥物所致，停用后仍呃逆不止；多方求醫并住院治療，多項檢查未見異常 。西醫用鎮靜、解痙之法，中醫服用柴胡疏肝散、旋覆代赭湯、丁香柿蒂湯等湯藥加減，并配合針灸治療，呃逆稍減，服用鎮靜藥能人睡，但醒后呃逆又作，尤其情緒激動則呃逆頻作，飲食難進，痛苦難言，幾欲尋短見 。到我處診治，癥見：呃逆不止，呃聲宏亮，心悸心煩，口渴欲飲，不思飲食，大便稀溏，四肢不溫，舌淡、苔少，脈弦細 。診為呃逆，證屬肝木乘胃，胃氣上逆 。
但病久寒熱錯雜，虛實并見，治宜寒熱并用、辛開苦降，仿烏梅丸加減：烏梅15g，細辛3g，熟附子5g（先煎），桂枝5g，川黃連10g，川花椒5g，黨參15g，干姜5g，當歸10g 。水煎服，每日1劑 。4劑后呃逆次數減半 。藥證合拍，原方再進3劑，逆止，但胃仍有不適，口仍渴，心煩心悸，舌質轉紅而苔少，脈細 。揣度疊進辛辣之劑，胃陰已傷，改以養胃陰、和胃絡，佐以柔肝理氣之品調理2周而愈 。
按：烏梅丸在《傷寒論》中既治寒熱錯雜的蛔厥證，又主胃熱腸寒之久利，故其具有清上溫下、辛開苦降之功 。此例癥狀雖與《傷寒論》之蛔厥、久利癥狀不盡相同，但患者為情志所傷，肝氣郁結，郁久化熱，橫逆犯胃，致胃氣上逆而呃逆 。病位雖在胃，但病源在肝 。
而久病致脾胃虧虛，故既有心煩口渴、呃逆聲響之肝熱犯胃之候，又有便溏、納呆、舌淡苔少之中焦虛寒之癥，正合烏梅丸證病機 。患者初用疏肝降逆不應，改用烏梅丸酸甘斂陰、辛開苦降而獲效 。正如清末浙江名醫胡寶書云：“肝郁宜疏，疏之不應則宜柔，柔之不應功當用斂”，而葉天士也有曾有對肝木乘胃、氣升至咽者隨方加烏梅之先例 。

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