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大黃?蟲丸的合方思路與技巧、醫(yī)案驗(yàn)案

【應(yīng)用導(dǎo)讀】
肝瘀血證以有脅痛、或脅脹，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑，不思飲食，舌質(zhì)黯紅，苔薄黃，脈沉或澀為主 。
【方藥解讀】
大黃?蟲丸是辨治肝瘀血證的重要代表方，由大黃蒸，十分(7.5g)，黃芩二兩(6g)，甘草三兩(9g)，桃仁一升(24g)，杏仁一升(24g)，芍藥四兩(12g)，干地黃十兩(30g)，干漆一兩(3g)，虻蟲一升(24g)，水蛭百枚(240g)，蠐螬一升(24g)，?蟲半升(12g)所組成，以破血逐瘀為主 。
運(yùn)用大黃?蟲丸，若是辨治肝瘀血證，最好用大黃?蟲丸原方用量比例；若辨治以熱結(jié)為主，可依病變酌情調(diào)整大黃用量；若辨治以熱為主，可依病變酌情調(diào)整黃芩、干地黃用量；若辨治以虛為主，可酌情調(diào)整芍藥、干地黃用量；若是辨治相兼雜病，合方運(yùn)用則是最佳選擇 。
1.藥用個(gè)性
(1)大黃味苦、性寒 。苦以瀉熱祛瘀，寒以清瀉郁熱 。
(2)黃芩味苦，性寒 。苦以降泄，寒以清熱 。
(3)桃仁味苦、甘 。苦以通經(jīng)破血；甘以滋潤(rùn)化陰 。
(4)干漆味辛、苦，性溫 。辛溫以通脈，苦溫以瀉瘀 。
(5)虻蟲味苦、性寒 。苦寒以瀉熱通經(jīng)破血 。
(6)水蛭味咸、苦，性平 。咸平以軟堅(jiān)，苦平以瀉瘀 。
(7)蠐螬味咸，性溫 。咸平以消癥削瘕 。
(8)鏖蟲味咸，性寒 。咸寒以破血消癥清熱 。
(9)杏仁味苦、辛，性溫 。苦溫降泄，辛溫通透 。
(10)芍藥味苦、酸，性寒 。苦以瀉瘀，酸以斂陰，苦酸寒相合補(bǔ)血之中清瀉瘀熱 。
(11)干地黃味甘、苦，性寒 。甘寒養(yǎng)陰，苦寒清熱，甘苦補(bǔ)血 。(12)甘草味甘、性平，益氣和中 。
2.藥用配伍
(1)大黃與黃芩：清熱降泄瘀濁 。
(2)桃仁與干漆、虻蟲、水蛭、蠐螬、?蟲：辛苦咸相濟(jì)以破血消癥削瘕 。
(3)大黃與杏仁：苦辛相濟(jì)以降泄滑利 。
(4)芍藥與干地黃：斂陰補(bǔ)血，清熱瀉瘀 。
(5)桃仁、干漆、虻蟲、水蛭、蠐螬、?蟲與芍藥、干地黃、甘草：瀉瘀不傷正，補(bǔ)益能生新 。
【大黃?蟲丸合方辨治臟腑兼證】
1.肝瘀血證與心病證病人既有急、慢性肝病，又有急、慢性心血管疾病，根據(jù)病變證機(jī)及病證表現(xiàn)僅治肝病或心血管疾病都有其局限性，對(duì)此只有相互兼治才是最佳選擇 。
(1)肝瘀血證與心氣郁證：病變及癥狀表現(xiàn)是肝瘀血證伴有心氣郁證如心中痞，胸悶，心胸引痛，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈沉 。對(duì)此既要治肝瘀血又要治心氣郁證，可選用枳實(shí)薤白桂枝湯與大黃?蟲丸合方，方以枳實(shí)薤白桂枝湯行氣解郁通陽(yáng)，以大黃?蟲丸破血逐瘀 。
合方組成：枳實(shí)4g，厚樸12g，薤白24g，全瓜蔞15g，桂枝3g，大黃8g，黃芩6g，甘草9g，桃仁24g，杏仁24g，白芍12g，干地黃30g，干漆3g，虻蟲24g，水蛭240g，蟯螬24g，?蟲12g 。
(2)肝瘀血證與瘀阻心脈證：病變及癥狀表現(xiàn)是肝瘀血證伴有瘀阻心脈證如心痛如刺，固定不移，夜間痛甚，舌質(zhì)淡紅，苔薄 。對(duì)此既要治肝瘀血又要治瘀阻心脈，可選用當(dāng)歸四逆湯與大黃?蟲丸合方，方以當(dāng)歸四逆湯溫通心脈，以大黃?蟲丸破血逐瘀 。合方組成：桂枝9g，大棗25枚，當(dāng)歸9g，細(xì)辛9g，通草6g，大黃8g，黃芩6g，甘草9g，桃仁24g，杏仁24g，白芍12g，干地黃30g，干漆3g，虻蟲24g，水蛭240g，蠐螬24g，鏖蟲12g 。
(3)肝瘀血證與痰阻心竅證：病變及癥狀表現(xiàn)是肝瘀血證伴有痰阻心竅證如心悸、胸悶，心煩，頭沉，口膩，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉 。對(duì)此既要治肝瘀血又要治痰阻心竅證，可選用赤丸與大黃鏖蟲丸合方，方以赤丸合方溫陽(yáng)逐痰，以大黃?蟲丸破血逐瘀 。
合方組成：茯苓12g，烏頭6g，半夏12g，細(xì)辛3g，大黃8g，黃芩6g，甘草9g，桃仁24g，杏仁24g，白芍12g，干地黃30g，干漆3g，虻蟲24g，水蛭240g，蠐螬24g，?蟲12g 。
(4)肝瘀血證與心陽(yáng)虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是肝瘀血證伴有心陽(yáng)虛證如心悸、胸悶，怕冷畏寒，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱 。對(duì)此既要治肝瘀血又要治心陽(yáng)虛證，可選用桂枝加附子湯與大黃?蟲丸合方，方以桂枝加附子湯溫補(bǔ)心陽(yáng)，以大黃鏖蟲丸破血逐瘀 。合方組成：桂枝9g，生姜9g，大棗12枚，附子5g，大黃8g，黃芩6g，桃仁24g，杏仁24g，白芍12g，干地黃30g，干漆3g，虻蟲24g，水蛭240g，蠐螬24g，?蟲12g，炙甘草9g 。
2.肝瘀血證與脾胃病證病人既有急、慢性肝病，又有急、慢性脾胃疾病，根據(jù)病變證機(jī)及病證表現(xiàn)僅治肝病或脾胃疾病都有其局限性，對(duì)此只有相互兼治才是最佳選擇 。
(1)肝瘀血證與脾胃虛寒證：病變及癥狀表現(xiàn)是肝瘀血證伴有脾胃虛寒證如胃痛，心下拘急，喜溫怕冷，舌質(zhì)淡，苔薄白 。對(duì)此既要治肝瘀血又要治脾胃虛寒證，可選用理中丸與大黃?蟲丸合方，方以理中丸溫補(bǔ)脾胃，以大黃?蟲丸破血逐瘀 。
合方組成：人參9g，干姜9g，白術(shù)9g，大黃8g，黃芩6g，炙甘草9g，桃仁24g，杏仁24g，白芍12g，干地黃30g，干漆3g，虻蟲24g，水蛭240g，蠐螬24g，?蟲12g 。
(2)肝瘀血證與脾胃寒熱夾雜證：病變及癥狀表現(xiàn)是肝瘀血證伴有脾胃寒熱夾雜證如胃痛、或胃滿，不思飲食，喜溫怕冷，口渴，喜飲熱水，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉 。對(duì)此既要治肝瘀血又要治脾胃寒熱夾雜證，可選用半夏瀉心湯與大黃?蟲丸合方，方以半夏瀉心湯清熱散寒補(bǔ)虛，以大黃鏖蟲丸破血逐瘀 。
合方組成：人參9g，大棗12枚，半夏12g，黃芩9g，干姜9g，炙甘草9g，黃連3g，大黃8g，桃仁24g，杏仁24g，白芍12g，干地黃30g，干漆3g，虻蟲24g，水蛭240g，蠐螬24g，鏖蟲12g 。
(3)肝瘀血證與脾胃痰濕證：病變及癥狀表現(xiàn)是肝瘀血證伴有脾胃痰濕證如心下脹滿，痞塞，肢體沉重，舌質(zhì)淡，苔白膩 。對(duì)此既要治肝瘀血又要治脾胃痰濕證，可選用半夏厚樸湯與大黃鏖蟲丸合方，方以半夏厚樸湯行氣溫化痰濕，以大黃鏖蟲丸破血逐瘀 。
合方組成：半夏24g，厚樸9g，茯苓12g，生姜15g，干紫蘇葉6g，大黃8g，黃芩6g，炙甘草9g，桃仁24g，杏仁24g，白芍12g，干地黃30g，干漆3g，虻蟲24g，水蛭240g，蠐螬24g，?蟲12g 。
(4)肝瘀血證與脾胃氣虛證：病變及癥狀表現(xiàn)是肝瘀血證伴有脾胃氣虛證如胃痛，不思飲食，倦怠乏力，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弱 。對(duì)此既要治肝瘀血又要治脾胃氣虛證，可選用黃芪建中湯與大黃?蟲丸合方，方以黃芪建中湯補(bǔ)益脾胃，以大黃?蟲丸破血逐瘀 。
合方組成：桂枝9g，白芍18g，生姜9g，大棗12枚，膠飴70ml，黃芪5g，大黃8g，桃仁24g，杏仁24g，干地黃30g，干漆3g，虻蟲24g，水蛭240g，蟯螬24g，?蟲12g，炙甘草6g 。
【驗(yàn)案體會(huì)】
1.肝血管瘤
黨某，男，57歲，鄭州人，6年前體檢診斷為肝血管瘤(1.2cm×0.8cm)，因無(wú)癥狀而未采取治療，在2年前出現(xiàn)脅腹隱痛，食后腹脹，復(fù)查肝血管瘤(2.6cm×2.4cm)，經(jīng)中西藥治療，癥狀改善不明顯，半年前又復(fù)查肝血管瘤(2.9cm×2.5cm)，近因癥狀加重前來(lái)診治 。刻診：脘腹隱痛如刺，不思飲食，食后脹飽，惡心噯氣，因情緒異常加重，大便干結(jié)，舌質(zhì)黯淡，苔薄黃，脈沉澀 。辨為肝瘀血證與氣郁證，治當(dāng)活血化瘀，理氣解郁，給予大黃?蟲丸與四逆散合方加味 。方取大黃8g，黃芩6g，桃仁24g，杏仁24g，生地黃30g，干漆3g，虻蟲10g，水蛭20g，鏖蟲12g，蠐螬3g，柴胡12g，枳實(shí)12g，白芍12g，生山楂30g，炙甘草12g 。6劑 。第1次煎35分鐘，第2次煎30分鐘，合并藥液 。每日1劑，分3服；二診：食后腹脹減輕，以前方6劑；三診：大便通暢，以前方6劑；四診：疼痛次數(shù)減少，以前方6劑；五診：情緒較前轉(zhuǎn)佳，以前方6劑；六診：諸癥明顯緩解，以前方鞏固治療120余劑，復(fù)查肝血管瘤(1.6cm×1.2cm)，之后，以前方變湯劑為散劑，每次10g，每日3次，治療6個(gè)月，又復(fù)查肝血管瘤(0.5cm×0.3cm) 。隨訪1年，病情穩(wěn)定，未有不適 。
用方體會(huì)：根據(jù)脘腹隱痛如刺、脈沉澀辨為瘀血，再根據(jù)食后腹脹辨為肝不疏泄，又依情緒異常加重辨為氣郁，以此辨為肝瘀血證與氣郁證；方以大黃?蟲丸活血破瘀，以四逆散理氣解郁，生山楂活血散瘀，消食和胃 。方藥相互為用，以取其效 。
2.肝硬化腹水
原某，男，59歲，鄭州人，有多年慢性肝炎病史，8年前經(jīng)B超復(fù)查又診斷為肝硬化，1年前出現(xiàn)腹水，近因腹水加重前來(lái)診治 。刻診：脅痛腹脹，脘腹痞悶，腹水，兩目黯黑，口渴不欲多飲，不思飲食，手足不溫，舌質(zhì)黯淡夾瘀紫，苔薄白略膩，脈沉澀 。辨為肝瘀血證與陽(yáng)虛水氣證，治當(dāng)活血化瘀，溫陽(yáng)利水，給予大黃?蟲丸與真武湯合方 。方取大黃8g，黃芩6g，桃仁24g，杏仁24g，生地黃30g，干漆3g，虻蟲10g，水蛭20g，?蟲12g，蠐螬3g，白芍9g，白術(shù)6g，生姜9g，茯苓9g，附子5g，炙甘草9g 。6劑 。第1次煎35分鐘，第2次煎30分鐘，合并藥液 。每日1劑，分3服；二診：腹脹減輕，以前方6劑；三診：小便增多，腹水減少，大便溏瀉，減大黃為6g，以前方6劑；四診：手足轉(zhuǎn)溫，大便正常，以前方6劑；五診：口渴止，以前方治療20劑；六診：腹水基本消除，以前方治療20劑；七診：腹水消退，其他諸癥基本消除，以前方變湯劑為散劑，每次10g，每日3次 。隨訪2年，一切尚好 。
【大黃?蟲丸的合方思路與技巧、醫(yī)案驗(yàn)案】用方體會(huì)：根據(jù)脅痛腹脹、脈沉澀辨為瘀血，再根據(jù)手足不溫、舌質(zhì)淡辨為陽(yáng)虛，又依腹水辨為水氣內(nèi)停，以此辨為肝瘀血證與陽(yáng)虛水氣證；方以大黃?蟲丸活血破瘀，以真武湯溫陽(yáng)利水，方藥相互為用，以奏其效 。

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