胡希恕白通加豬膽汁湯醫(yī)案
【組成】蔥白4莖，干姜3g，附子(生)10g，人尿15ml，豬膽汁3ml 。
【功用】溫中逐寒，振興沉衰 。
【適應(yīng)證】少陰病，利不止，厥逆無脈，干嘔而煩者 。
【胡希恕醫(yī)案與臨證心得】該方的藥物組成，即于白通湯再加入人尿五合、豬膽汁一合 。顯而易見，在溫?zé)崴幹屑尤肟嗪帲瑢τ陉幮缘谋砝锖喜《娒}微者，已屬回陽不利，因此“少陰病，下利，脈微者與白通湯”后，而出現(xiàn)“利不止，厥逆無脈，干嘔，煩者”的現(xiàn)象，此為治不得法，以致陽衰更甚，此時，再用白通湯加入苦寒之藥則屬一誤再誤，由此不難看出，本條文顯然存在著錯簡 。
由于“通脈四逆湯”為“白通湯”之誤，因此，一些注家為了附和原文，自然便出現(xiàn)了注解混亂 。如認為“白通湯證較通脈四逆湯證略輕，較四逆湯證之脈沉微細、陰寒極盛又多戴陽證，故不用四逆湯而用白通湯，破陰回陽，宣通上下，方用蔥白四莖可以達上下格拒之陽，下交于腎” 。甚至自相矛盾，難圓其說，一會兒說“陰盛格陽之戴陽證服白通湯而下利不止，這是病重藥輕”，一會兒又說“本證是陰寒極盛，陽無所依，而其陽將脫之重證，并非藥不對證，乃是陽藥被陰寒格拒之故，所以仍用白通湯 。”總之，為了附和原文，或謂“蔥白通陽”，或謂“能升下陷的陽氣”，但避而不言其發(fā)汗作用，因而謂其“溫中逐寒的作用較四逆湯、通脈四逆湯等更為有力”，諸如此類，不勝枚舉 。
【解讀賞析】劉渡舟先生曾謂，白通湯治療少陰病下利，脈微而沉伏之證 。此證乃是寒邪直中少陰，陰盛抑陽，以致陽氣既不能固其內(nèi)，又不能通于脈，而處于既虛且抑的狀態(tài)，而比一般寒證為甚 。故以白通湯扶陽破陰 。白通湯由蔥白、生附子、干姜組成 。方中干姜、附子溫經(jīng)回陽以散寒，蔥白辛滑性熱，能通陽氣破陰寒，用于溫陽劑中，可疏通被郁之陽氣 。錢璜說：“蓋白通湯，即四逆湯，而以蔥易甘草 。甘草所以緩陰氣之急，和姜附，面調(diào)護中州 。蔥則辛滑行氣，可以通行陽氣，而解散寒邪，二者相較，一緩一速，故其治也頗有緩急之殊也 。”曾治林某，60歲 。因食冷物病瀉，每日四五次 。腹中冷痛幽幽，脈沉而伏，極不易辨，而手足亦厥冷 。先給四逆湯方，服后腹痛似少減，而脈仍如故，瀉亦未止 。因思仲景有“少陰病，下利，白通湯主之”之說，想正為此證而設(shè) 。處方：附子15g，干姜1g，蔥白5莖 。服1劑，即脈起手溫，再服1劑，則瀉止而病愈 。
白通加豬膽汁湯，即白通湯加人尿、豬膽汁 。人尿(一般用童便)咸寒益陰，豬膽汁苦寒滋液兼清虛熱 。兩藥皆取之有情之品，既能續(xù)已竭之陰、滋將涸之液，又能借其性寒反佐，引陽藥直入陰分，使陰陽不發(fā)生格拒，這就是“甚者從之”治法的具體運用 。
臨床必須注意的是，服白通加豬膽汁湯以后，若脈從無到有，從弱到強，說明正氣逐漸恢復(fù)，陰邪逐漸消退，為向愈之象，即“脈續(xù)者生”；若脈暴然而出，或見浮散而大，或見急促無根，則是無根之陽暴脫的征象，預(yù)后多不良，因而張仲景說“脈暴出者死” 。
喻嘉言曾說：“寒中少陰，行其嚴(yán)令，埋沒真陽，肌膚凍裂無汗，而喪神守，急用附子、干姜，加蔥白以散寒，加豬膽汁，引入陰分，然恐為藥力不勝，熨蔥灼艾，外內(nèi)協(xié)攻，乃足破其堅凝，少緩須曳，必?zé)o及矣，此一難也 。若其人真陽素擾，腠理素疏，陰盛于內(nèi) 。必逼其陽亡于外，魄汗淋滴，脊項強硬，用附子、干姜、豬膽汁，即不可加蔥及熨灼，恐助其散，令氣隨汗脫，而陽無由內(nèi)返也 。宜撲止其汗，陡進前藥，隨加固護腠理，不爾，恐其陽復(fù)越，此二難也 。用附子、干姜以勝陰復(fù)陽者，取飛騎突入重圍，塞旗樹幟，使既散之陽望而爭趨頃之復(fù)合耳 。不知此義者，加增藥味，和合成湯，反牽制其雄入之勢，必至迂緩無功，此三難也 。”通脈四逆加豬膽汁湯，治療“吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕”的陰陽兩虛之證 。此證原為少陰寒證，因吐利交作不止，最后反體液大傷，而至吐無可吐而自止，下無可下而自斷，津液匱乏之情，已一目了然 。故單用通脈四逆湯，則達不到既扶陽而又滋液之目的 。張仲景于此時巧妙地在原方加上豬膽汁半合，于扶陽之中，而加入沃陰增液之品，妙在以有情之物，不假造作而直補人之體液，故能藥后即效，而遠非草木之藥所能及 。
【胡希恕白通加豬膽汁湯醫(yī)案】吳人駒說：“汗出而厥，陽微欲絕，而四肢拘急，全然不解，又兼無血以柔其筋，脈微欲絕，固為陽之欲亡，亦兼陰氣虧損，故用通脈四逆以回陽，而加豬膽汁以益陰，庶幾將絕之陰，不致為陽藥所劫奪也 。”吳氏之說，不但說出了“亡血，之治，又說出了“將絕之陰，不致為陽藥所劫奪”的兩層意義 。
程門雪先生治因食蟹為病而吐利交作，以致足脛筋脈拘急不伸者，先生每用通脈四逆加豬膽汁湯治療 。凡有豬膽汁者，則多可獲救 。如一時無膽汁而服通脈四逆湯者，則療效很不理想 。由此看來，豬膽汁這味藥是決不能缺少的 。
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