什么是下肢深靜脈血栓？下肢深靜脈血栓 _深

下肢深靜脈血栓（什么是下肢深靜脈血栓？）
什么是下肢深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成（DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)形成血栓而引起的靜脈回流障礙性病癥，常發(fā)生于下肢，稱為下肢深靜脈血栓形成，簡稱為下肢深靜脈血栓。血栓脫落可引起肺栓塞（PE）。DVT和PE合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE），是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)形式。
深靜脈血栓發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，PE是猝死的主要原因之一，約占院內(nèi)死亡的10% 。

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類型根據(jù)發(fā)病時間的不同，可分為急性期、亞急性期和慢性期下肢深靜脈血栓形成。
1、急性期下肢深靜脈血栓形成：患者發(fā)病14天以內(nèi) 。
2、亞急性期下肢深靜脈血栓形成：患者發(fā)病在15-30天。
3、慢性期下肢深靜脈血栓形成：患者發(fā)病已超過30天。
病因下肢深靜脈血栓形成多見于接受大手術(shù)的患者、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者、長期臥床患者、肢體制動患者及惡性腫瘤患者--血流緩慢、血管內(nèi)皮損傷、血液高凝是血栓形成的三大機(jī)理。
（一）基本病因
1、靜脈血流滯緩
是誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成最主要機(jī)理，以左側(cè)下肢多見。
2、靜脈壁損傷
常見的損傷因素包括：
（1）靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。
（2）靜脈局部挫傷、撕裂傷、骨折碎片創(chuàng)傷。
（3）股骨頸骨折損傷股總靜脈，盆骨骨折和盆腔手術(shù)損傷髂靜脈或分支，均可并發(fā)髂骨靜脈血栓形成。
3、血液高凝狀態(tài)
各種大型手術(shù)是引起血液高凝狀態(tài)的最常見原因。燒傷或者嚴(yán)重脫水、長期口服避孕藥、大劑量使用止血藥和脫水劑，也可增加血液的凝固性。
此外，蛋白C、蛋白S、抗凝血酶缺乏等先天性疾病亦是引起血液高凝的重要因素。
（二）誘發(fā)因素
包括創(chuàng)傷、骨折、長期臥床、高齡、中心靜脈置管、下肢靜脈功能不全、吸煙、妊娠/產(chǎn)后、腎病綜合征、血液高凝狀態(tài)、血小板異常、手術(shù)、口服避孕藥、惡性腫瘤、化療、肥胖、糖尿病、心肺功能衰竭、腦卒中、脊髓損傷、長時間乘坐交通工具、久坐不動等，都可能誘發(fā)深靜脈血栓形成。

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癥狀與表現(xiàn)患者典型的發(fā)病急性期表現(xiàn)是突發(fā)性單側(cè)肢體腫脹，以左下肢最常見。
（一）患肢腫脹
下肢深靜脈血栓形成最常見的癥狀是患肢突發(fā)腫脹，在急性期時，皮膚顏色可發(fā)紅，皮膚溫度比健側(cè)肢體偏高。如果腫脹嚴(yán)重，皮膚可成青紫色、花斑樣，部分可出現(xiàn)張力性水皰。發(fā)病1~2周后，患肢可代償性出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。
血栓部位及范圍不同，肢體腫脹部位也有差異：
1、髂股靜脈血栓形成：整個患肢腫脹明顯。
2、小腿靜脈叢血栓形成：腫脹僅局限在小腿部位。
3、下腔靜脈血栓形成：雙下肢均出現(xiàn)腫脹。
4、血栓起始于髂股靜脈：早期即可出現(xiàn)大腿腫脹。
5、血栓起始于小腿靜脈叢，逐漸衍生至髂股靜脈：先出現(xiàn)小腿腫，再累及大腿。
腫脹在發(fā)病后的24~72小時內(nèi)最嚴(yán)重，之后會逐漸消退，患肢的周徑逐步縮小，但在局限性血栓早期完全清除之前，不會恢復(fù)正常。
（二）疼痛、壓痛和發(fā)熱
發(fā)生病變肢體出現(xiàn)疼痛與壓痛是下肢深靜脈血栓形成的典型癥狀。
1、持續(xù)性疼痛：靜脈內(nèi)的血栓可以引起炎癥反應(yīng)，造成患肢局部發(fā)生持續(xù)性的疼痛；
2、脹痛：產(chǎn)生的血栓將靜脈堵塞，下肢靜脈回流受阻礙，患側(cè)肢體發(fā)生脹痛，患者站立時疼痛會加重；
3、壓痛：發(fā)生血栓的部位以及相應(yīng)肢體腫脹、皮膚張力高，按壓時疼痛明顯。
在本病的急性期，由于局部炎癥反應(yīng)和血栓吸收，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)低熱。
（三）淺靜脈曲張
當(dāng)深靜脈出現(xiàn)血栓時，血液會通過淺靜脈進(jìn)行循環(huán)流動，這時就會出現(xiàn)淺靜脈曲張，表現(xiàn)為皮膚下靜脈比之前明顯，甚至突出皮膚表面、明顯變粗，這屬于代償性反應(yīng) 。
嚴(yán)重的淺靜脈曲張，大多見于下肢深靜脈血栓后遺癥期。

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（四）股青腫和股白腫
股青腫和股白腫是下肢深靜脈血栓中最嚴(yán)重的情況。
由于患肢高度腫脹，導(dǎo)致患肢動脈出現(xiàn)痙攣甚至閉塞，從而引起肢體缺血、壞死。這時候患者會出現(xiàn)劇烈的疼痛，患肢的皮膚發(fā)亮，出現(xiàn)水皰或者血泡。起初，皮膚顏色為青紫色，皮膚溫度偏冷，稱為股青腫。進(jìn)一步發(fā)展，可進(jìn)展為皮膚發(fā)白，形成股白腫。全身反應(yīng)強(qiáng)烈，會伴有高熱、神志淡漠等休克表現(xiàn) 。
（五）并發(fā)癥的表現(xiàn)
下肢深靜脈血栓形成，可并發(fā)癥肺栓塞，表現(xiàn)為胸痛、咯血、呼吸困難等。
相關(guān)檢查（一）彩色多普勒超聲
這項(xiàng)檢查可以確定下肢深靜脈是否存在血栓，以及血栓的部位及范圍。還可鑒別靜脈阻塞，是來源于外在壓迫，還是靜脈內(nèi)的血栓形成，同時也能夠檢測靜脈血栓再通情況。
（二）下肢靜脈造影
這項(xiàng)檢查能最直接顯示出靜脈形態(tài)，是診斷下肢深靜脈血栓形成的金標(biāo)準(zhǔn) 。如果出現(xiàn)以下的征象，則提示存在深靜脈血栓形成：
1、閉塞或中斷多見于血栓急性期；
2、充盈缺損是靜脈血栓的直接征象，是急性深靜脈血栓形成的診斷依據(jù)；
3、當(dāng)血栓部位再通時，即原本堵塞的血管又有血液通過了，靜脈管腔呈不規(guī)則狹窄或細(xì)小多支，部分顯示擴(kuò)張或扭曲；
4、側(cè)支循環(huán)形成。
后兩種情況是深靜脈血栓形成中、后期的特點(diǎn) 。
本檢查的缺點(diǎn)是此為有創(chuàng)傷的檢查，患者可能發(fā)生造影劑過敏、造影劑相關(guān)腎病及血管壁損傷等。

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（三）CT靜脈成像
這一檢查主要用于下肢主干靜脈或下腔靜脈血栓診斷，準(zhǔn)確性較高，也在逐漸應(yīng)用于下肢深靜脈血栓形成的診斷，是可靠的檢查方法。
（四）靜脈磁共振成像
這項(xiàng)檢查能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，無需造影劑，但無法很好顯示小腿靜脈血栓。本項(xiàng)檢查尤其適用于孕婦等需避免射線暴露人群以及患者存在造影劑過敏等情況。
（五）其他檢查
血液檢查測定血液D-二聚體濃度，如果濃度上升，可提示有下肢深靜脈血栓形成。
肺動脈CTA是明確診斷肺栓塞的主要檢查方法，用于檢查由下肢深靜脈血栓引起的急性肺栓塞。
診斷根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)及體征即會初步懷疑該病，通過進(jìn)行一系列的相關(guān)檢查，如血常規(guī)、血漿D-二聚體測定、血管超聲檢查、靜脈造影等，在排除其他疾病后，可診斷該病。
鑒別診斷下肢深靜脈血栓形成主要與以下兩種疾病相鑒別。
（一）下肢淋巴水腫
鑒別要點(diǎn)：
1、早期表現(xiàn)為凹陷性水腫；
2、中晚期皮膚粗糙、變厚、組織變硬呈團(tuán)塊狀；
3、嚴(yán)重者表現(xiàn)為“象皮腫”；
4、不會出現(xiàn)色素沉著、潰瘍。
（二）下肢局部血腫
鑒別要點(diǎn)：
1、大多有外傷史且多伴有局部疼痛及腫脹；
2、極少累及整個下肢；
3、后期皮膚出現(xiàn)瘀斑，或皮膚泛黃。
治療發(fā)病后14天內(nèi)稱為急性期，15~30天稱為亞急性期，發(fā)病30天以后進(jìn)入慢性期。抗凝治療是下肢深靜脈血栓形成的基本治療，可以抑制血栓蔓延，利于血栓自溶和管腔再通。慢性期治療主要是物理治療和藥物治療。
（一）急性期治療
下肢深靜脈血栓形成的治療主要是針對急性期的治療，包括一般治療、藥物治療和手術(shù)治療。
1、一般治療
患者臥床休息，抬高患肢以減輕肢體腫脹，尤其注意避免對患肢的進(jìn)行按摩、擠壓等，避免引起血栓脫落。
當(dāng)全身癥狀和局部壓痛緩解后，可進(jìn)行輕便活動，起床時穿彈力襪或彈力繃帶。

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2、藥物治療
抗凝治療和溶栓治療是主要療法，其中抗凝治療是基本治療。
口服或靜脈注射抗凝劑可以防止血栓增大，阻止新血栓形成，常用的抗凝藥包括肝素、華法林、達(dá)比加群酯和利伐沙班等。
（二）手術(shù)治療
外科血栓清除術(shù)：對于出現(xiàn)靜脈性壞疽或股青腫的患者，若不適宜導(dǎo)管溶栓可進(jìn)行外科靜脈血栓清除術(shù) 。
1、適應(yīng)證
（1）急性髂股深靜脈血栓首次發(fā)作；
（2）癥狀持續(xù)時長<14天；
（3）低出血風(fēng)險者；
（4）可自主活動、具有良好功能和可接受的預(yù)期壽命。
2、禁忌證
（1）合并瘤栓的深靜脈血栓形成患者；
（2）有明確的嚴(yán)重出血風(fēng)險、無法接受抗凝治療者；
（3）預(yù)期壽命<1年者；
（4）無法耐受手術(shù)者；
（5）嚴(yán)重腎功能不全者。
3、術(shù)前準(zhǔn)備
實(shí)驗(yàn)室檢查，特別注意腎功能、凝血功能，建議術(shù)前進(jìn)行有效的抗凝治療。術(shù)前需了解下腔靜脈和髂靜脈的情況，必要時行CT靜脈成像（CTV）檢查確認(rèn) 。
4、術(shù)后并發(fā)癥
術(shù)后可能會出現(xiàn)腎功能障礙、出血、肺栓塞、血紅蛋白尿、腫脹等并發(fā)癥。
（三）其他治療
放置下腔靜脈濾網(wǎng)可預(yù)防致命性的肺栓塞，但需要嚴(yán)格把握其手術(shù)適應(yīng)證。導(dǎo)管溶栓和吸栓術(shù)時往往需要這一操作配合應(yīng)用。
慢性期治療時，患者需改善生活方式，避免長久站立或坐立不動，建議適當(dāng)運(yùn)動，必要時可穿醫(yī)用彈力襪后進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動、長期臥床患者可采取間歇性腿部充氣壓迫按摩，伴有血栓高危因素患者應(yīng)專科醫(yī)師指導(dǎo)口服抗凝藥物，部分患者需要長期服用抗凝藥物治療等。
（四）中醫(yī)治療
該疾病的中醫(yī)治療暫無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但一些中醫(yī)治療方法或藥物可緩解癥狀，建議到正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)師指導(dǎo)下治療。
并發(fā)癥1、肺栓塞（PE）
肺栓塞是下肢深靜脈血栓形成最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。
肺動脈中大的主干血管，有非常細(xì)小的毛細(xì)血管，這些血管肩負(fù)著血液中氧氣交換的重要作用。當(dāng)下肢靜脈中的血栓脫落后，隨著血流進(jìn)入肺，一旦堵上某一處血管，立刻影響血液的氧氣交換，典型表現(xiàn)為胸痛、咯血、呼吸困難等。
微小的血栓脫落至肺動脈多不引起明顯的癥狀，體積較大的血栓脫落，可引起患者猝死。

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2、血栓形成后綜合征（PTS）
下肢深靜脈血栓形成發(fā)生后，深靜脈血流受阻，尤其是小腿部分，血管內(nèi)的靜脈瓣膜因?yàn)檠吼鰷黄茐模訉?dǎo)致血液無法，最終引起小腿深靜脈高壓淤血。隨后，下肢遠(yuǎn)端（小腿部位）水腫、淤血、組織缺氧、代謝產(chǎn)物堆積、組織營養(yǎng)不良，導(dǎo)致皮膚營養(yǎng)性改變。
最終患者會感到下肢沉重不適，長期站立或活動后癥狀加重，患肢明顯脹痛，可伴有間歇性跛行。下肢會依次出現(xiàn)肢體腫脹、肌張力增高、淺靜脈擴(kuò)張、小腿足靴區(qū)色素沉著、皮膚增厚粗糙、瘙癢、濕疹樣皮炎，甚至形成反復(fù)發(fā)作的或經(jīng)久不愈的慢性潰瘍。
預(yù)后情況在確診下肢深靜脈血栓形成的最初2年內(nèi)，即使經(jīng)過規(guī)范的抗凝治療，仍有20%~55%的患者進(jìn)展為深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）。其中有5%~10%的患者進(jìn)展為嚴(yán)重的血栓形成后綜合征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。但絕大多數(shù)積極治療的患者，一般預(yù)后較好。
預(yù)防與管理（一）預(yù)防措施
最關(guān)鍵的預(yù)防是認(rèn)識到靜脈血栓發(fā)生的高危因素，在不同疾病或高危狀態(tài)下，遵醫(yī)囑提前采取科學(xué)的預(yù)防措施。在日常生活中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
1、清淡飲食，控制血糖、血脂，日常多飲水。
2、減少吸煙或戒煙，可以減少微小血管痙攣；
3、加強(qiáng)鍛煉，多運(yùn)動，有利于促進(jìn)血液循環(huán)；
4、避免長時間久坐，尤其是乘坐長途航班時，宜注意間斷離座、活動。
（二）日常管理
患者或高危人群，需避免長時間臥床不活動或站立不動，多飲水，彈力襪輔助下適當(dāng)活動，預(yù)防血栓形成。
1、急性期患者需要臥床休息，將患肢抬高，以此減輕患肢水腫；
2、避免過量運(yùn)動，避免按摩擠壓患側(cè)肢體，防止血栓脫落；
3、避免劇烈翻身，降低肺栓塞發(fā)生率；
4、急性期過后的患者，及早下床活動，必要時輔助穿彈力襪或彈力繃帶；
5、如果接受手術(shù)治療，注意保持患肢清潔，避免損傷，預(yù)防感染。
就醫(yī)指南如果患者突發(fā)單側(cè)下肢腫脹，結(jié)合患者癥狀及病史，大致可診斷，但還需要一些輔助檢查來了解病變的范圍。就診科室：血管外科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科

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總結(jié)：下肢靜脈血栓是深靜脈血栓最常見的，是由于血流緩慢、血管內(nèi)皮損傷、血液高凝等因素造成血液在下肢深靜脈中凝固而導(dǎo)致靜脈回流障礙，引起患肢腫脹、疼痛等，最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是肺動脈栓塞，可危及生命。改變血液高凝狀態(tài)，避免久坐不動、減少吸煙、多飲水、多運(yùn)動等消除高危因素的措施可有效地預(yù)防。當(dāng)發(fā)現(xiàn)單下肢腫脹、疼痛時應(yīng)及早就醫(yī)，早發(fā)現(xiàn)早治療可避免嚴(yán)重并發(fā)癥。
【什么是下肢深靜脈血栓？下肢深靜脈血栓】