2021 ACR RA指南重磅發(fā)布！時(shí)隔6年，終于等到你！

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6年，更新了什么？2021年6月，美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）發(fā)布了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）診療指南，這是繼2015版指南后時(shí)隔6年才更新的一版指南。該指南涉及改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）的使用，包括傳統(tǒng)合成DMARDs（csDMARDs）、生物類DMARDs（bDMARDs）和靶向合成DMARDs（tsDMARDs），糖皮質(zhì)激素的使用，以及某些特殊人群（即患有肝病、心力衰竭、淋巴增生性疾病、既往嚴(yán)重感染和非結(jié)核分枝桿菌肺病的人群）中使用DMARDs的建議。指南共形成14條總體原則和44條具體推薦建議（7條強(qiáng)烈推薦和37條有條件推薦）。一起來看看具體內(nèi)容吧！

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指南截圖14條總體原則
RA早期評(píng)估、診斷和治療是管理中的一個(gè)重要的總體原則。該建議是針對(duì)一般RA患者群體，并假設(shè)患者對(duì)所考慮藥物的選項(xiàng)沒有禁忌證。表1 總體原則

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具體更新了什么？
1、DMARDs治療推薦

未接受DMARDs的中至高疾病活動(dòng)度患者：指南強(qiáng)烈推薦甲氨蝶呤單藥治療；

未接受DMARDs的低疾病活動(dòng)度患者：指南推薦使用羥氯喹>柳氮磺吡啶＞甲氨蝶呤＞來氟米特；

在激素使用方面，指南認(rèn)為不使用激素>短期（＜3個(gè)月）>長期（≥3個(gè)月）使用。

表2 DMARDs治療推薦
【2021 ACR RA指南重磅發(fā)布！時(shí)隔6年，終于等到你！】

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2、甲氨蝶呤如何使用？
對(duì)初始治療的患者，指南推薦甲氨蝶呤的使用方法：口服＞皮下注射、起始/滴定劑量≥15mg/周。
表3 甲氨蝶呤治療推薦

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3、未達(dá)標(biāo)患者的建議
指南推薦低疾病活動(dòng)度作為治療目標(biāo) 。
表4 未達(dá)標(biāo)患者治療調(diào)整建議

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4、DMARDs減量/停藥建議
對(duì)DMARDs減停方面，指南推薦：繼續(xù)使用當(dāng)前劑量＞減量＞逐漸停藥＞突然停藥
表5 DMARDs減停建議

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5、特殊人群如何用藥？
特殊人群包括，患有皮下結(jié)節(jié)、肺病、心力衰竭、淋巴組織增生疾病、乙肝、非酒精性脂肪肝、無感染的持續(xù)性低丙種球蛋白血癥、非結(jié)核分枝桿菌肺病，以及存在嚴(yán)重感染病史的RA患者。
表6 特定人群的推薦意見

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2021 vs 2015 ACR指南
以上是2021版指南的主要內(nèi)容，時(shí)隔六年再次更新指南，到底與2015版指南的區(qū)別在哪里呢？
首先， 2015年指南推薦對(duì)低和中/高疾病活動(dòng)度的患者進(jìn)行csDMARDs治療時(shí) ，最好使用甲氨蝶呤，而本次更新推薦對(duì)低疾病活動(dòng)度的患者使用羥氯喹或柳氮磺胺吡啶治療。其次， 2015年指南推薦緩解期患者的DMARDs逐漸減量。在本次更新中，針對(duì)疾病活動(dòng)度低或緩解率低的患者，在缺乏關(guān)于何時(shí)以及如何最佳減量數(shù)據(jù)的情況下，提出了減量建議。專家小組建議，如果患者希望減少DMARDs ，可以考慮謹(jǐn)慎減量。然而，在任何減藥過程中應(yīng)密切評(píng)估患者，如果出現(xiàn)復(fù)發(fā) ，應(yīng)立即恢復(fù)先前的方案。最后， 2021版指南更新幾個(gè)反對(duì)使用糖皮質(zhì)激素治療的建議。因?yàn)檎J(rèn)識(shí)到糖皮質(zhì)激素減量困難，會(huì)導(dǎo)致長期不良使用，并且越來越多的證據(jù)表明糖皮質(zhì)激素對(duì)患者長期預(yù)后有負(fù)面影響，包括RA和其他風(fēng)濕性疾病的感染、骨質(zhì)疏松癥和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn) 。
參考文獻(xiàn)：[1]Fraenkel L, Bathon JM, England BR,et al. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis[J]. Arthritis Care Res (Hoboken). 2021 Jun 8. doi: 10.1002/acr.24596. Epub ahead of print.