慢性腎衰竭患者全麻管理一例( 二 )

阿片類：目前使用的大多數阿片類藥(嗎啡、派替啶、芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼)在肝中代謝失活,其中一些代謝產物經尿液排出。除了嗎啡和哌替啶外,其他阿片類藥物通常不會出現活性代謝產物明顯蓄積。
瑞芬太尼通過血漿酯酶快速水解,因此其藥代動力學不受腎功能的影響。
常用的阿片受體激動-拮抗劑（布托啡諾、納布啡）不受腎功能的影響。
8. 術中監測與處理

維持足夠的尿量和循環穩定

術中應維持每小時1ml/kg尿量,BP、SP02、ECG等需連續監測,對低血容量或心力衰竭要通過監測加以防治,否則極易導致腎血流灌注不足。
液體治療
a. 不能耐受超量補液，易誘發ARDS乃至多器官功能衰竭。在維持灌注的前提下施行欠量補充，則危害較小，但要防止欠量太多。生理影響小的淺表手術僅需補充不顯性失水。
b. 需要大量補液維持或復蘇時,可使用等張晶體液和(或)膠體液。 0.9%生理鹽水比平衡晶體液更適合于堿中毒和低氯血癥患者。乳酸林格液含鉀,因此高鉀血癥患者需大量輸液時應避免使用。尿毒癥患者糖耐量降低,輸液應使用不含糖的液體。失血通常使用膠體液補充,或有臨床指征時使用濃縮紅細胞補充。（羥乙基淀粉用于危重癥患者、腎功能受損患者或行容量復蘇時，與AKI和死亡風險增加有關）
c. 因為慢性腎功能不全病人對貧血已有一定耐受，以輸入出血量即可，血紅蛋白在80g/L即可滿足。且輸血盡量輸新鮮血，大量輸庫血容易引起高鉀血癥。

呼吸管理

a. 腎衰竭患者全身麻醉中應采用控制通氣。
b. 麻醉中呼吸通氣不足以及進行性高碳酸血癥可導致呼吸性酸中毒,使已存在的酸中毒加重,可造成嚴重的循環抑制與危險的血清鉀濃度升高。
c. 呼吸性堿中毒使氧解離曲線左移，可加重原有的低鈣血癥、使腦血流減少,因此也應避免。

糾正水、電解質和酸堿紊亂---血氣分析

a. 低鈉血癥:嚴重低鈉血癥可加重酸中毒，并能造成低滲性休克和低滲性昏迷。
b. 防治高血鉀或低血鉀:心電圖也可反映血鉀情況。
c. 高鉀一般早期出現T波高尖， QT時間縮短，隨著高鉀血癥的進一步加重，出現QRS波增寬、幅度下降， P波形態逐漸消失。血清鉀>10mmol/L,心肌普遍受到抑制，可出現房顫、室撲、室顫、心臟停搏。
d. 糾正酸中毒:用少量碳酸氫鈉，不要過多應用，以免堿中毒。

避免使用腎毒性藥物

本文插圖

注意無菌操作

腎功能障礙患者免疫功能下降，易感染，所以必須注意無菌操作

注意手術的直接影響

除了手術相關的神經內分泌反應引起的生理改變，手術操作也可以明顯改變腎生理。腹腔鏡手術中的氣腹會造成與腹腔間隔室綜合征類似的狀態。腹腔內壓力增加常導致少尿或無尿，與氣腹壓力呈正比。相關機制包括腎靜脈和腔靜脈受壓、腎實質受壓、心輸出量減低以及血漿腎素、醛固酮和ADH水平增加。

高鉀血癥的處理

a. 保護心肌
(a)立即給予10%的葡萄糖酸鈣或氯化鈣10~20ml靜脈注射，一般1-3min起效，可維持30~ 60min,對合并低鈣血癥的患者效果更好。若效果不好， 5~10min后可重復一次。
(b)鈉鹽的應用
對低鈉血癥的患者效果更好，可以用3%的高滲氯化鈉溶液100~150 ml靜脈點滴。用高滲碳酸氫鈉或乳酸鈉效果更好。
(c)根據心律失常的特點，選擇抗心律失常的藥物。
b. 促進鉀向細胞內轉移
(a)高滲碳酸氫鈉或乳酸鈉
5%的碳酸氫鈉溶液或11.2%乳酸鈉的溶液60~ 100 ml靜脈推注，大約5-10分鐘起效，然后繼續用上述溶液100~ 200 ml緩慢靜脈滴注。治療過程中應密切注意心電圖和呼吸的變化。（短時間內輸入大量的鈉鹽，有誘發肺水腫的危險）
(b)胰島素
常用5~10%葡萄糖溶液250~ 500 mI加入胰島素靜脈滴注，一般葡萄糖和胰島素的比例為2~4: 1 (每2~ 4g葡萄糖加1單位正規胰島素輸注) ，有效的話血鉀濃度會在15-30min內下降0.5-1.5mmol/L ，效果持續4-6h,必要時6h后再重復一次。
(c)過度通氣，造成堿血癥
c. 排除體內過多的鉀
(a)排鉀利尿劑(襻利尿劑和噻嗪類)
(b)口服陽離子交換樹脂，促進Na+和K+在腸道的交換（全麻手術限制其應用）
(c)經上述處理無效者應給予透析治療