慢性腎衰竭患者全麻管理一例

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病例摘要

基本情況：患者，女性， 50歲，因陰道出血淋漓不盡2月余入院
入院診斷：陰道出血；慢性腎衰竭；腎性高血壓；腎性貧血
手術方式：擇期行腹腔鏡下雙附件切除術+取環術
既往史：25年前輸卵管結扎術；因陰道出血行診刮術；發現腎功能不全8年余；2020-06行動靜脈內瘺成形術；近半年予透析治療（周二、四、六)；高血壓，服用美托洛爾、硝苯地平降壓，血壓控制良好
體格檢查：術前體溫36.5攝氏度；HR74次/min ， BP135/69mmHg；身高165cm；體重70kg；面色萎黃，眼周色素沉著
輔助檢查：
血常規：Hb98g/L；
尿常規、肝腎功能、電解質：血尿素 11.94mmol/L ，肌酐482mmol/L ，血鉀4.01mmol/L
【慢性腎衰竭患者全麻管理一例】 心肌酶：腦鈉肽前體2485.0mmol/L 凝血功能、EGG、心超均無異常

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麻醉過程

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知識要點

1. 定義

慢性腎臟病（CKD）：各種原因引起的腎臟結構或功能異常≥3個月，包括出現腎臟損傷標志（白蛋白尿、尿沉渣異常、腎小管相關病變、組織學檢查異常及影像學異常）或有腎移植病史，伴或不伴腎小球濾過率（GFR）下降；或不明原因的GFR下降（＜60ml/min）≥3個月。
慢性腎衰竭（CRF）：是各種慢性腎臟病（CKD）持續進展至后期的共同結局。是以代謝產物潴留，水電解質及酸堿平衡失調和全身各系統癥狀為表現的一種臨床綜合征。

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2. 臨床分期

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3. 臨床表現
在CKD的不同階段，其臨床表現也各不相同。
在CKD3期之前，病人可以無任何癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適；少數病人可有食欲減退、代謝性酸中毒及輕度貧血。
CKD3期以后，上述癥狀更趨明顯，到CKD5期時，可出現高血壓、心衰、嚴重高鉀血癥、酸堿平衡紊亂、消化道癥狀、貧血、礦物質骨代謝異常、甲狀旁腺功能亢進和中樞神經系統障礙等，甚至會有生命危險。

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4. 術前評估

無論擬行何種手術或采用何種麻醉方式,必須確保患者處于最佳的狀態,并盡可能改善尿毒癥的可逆癥狀。
慢性腎衰竭患者通常已在局麻或區域阻滯麻醉下行動靜脈內瘺成形術用于透析。

通常在手術當日和術前一日行術前透析（血清電解質、BUN、肌酐可評價透析是否充分）
病史采集與體格檢查應著重于心臟及呼吸功能。
注意查找液體超負荷或容量不足的體征（透析后通常會出現相對的低血容量）

透析前、后體重、血流動力學參數、胸片——判斷血容量
動脈血氣分析、血常規、電解質——評估氧合、通氣、血紅蛋白濃度以及酸堿狀態
心電圖——是否有高鉀血癥或低鈣血癥以及心肌缺血、傳導阻滯與心室肥厚的征象
超聲心動圖——評估心功能

僅對嚴重貧血患者輸注紅細胞

5.術前用藥

可給予減量的苯二氮卓類藥物、止吐藥
抗高血壓藥應持續應用至手術當日

6. 監測
腎衰患者圍術期并發癥風險增高,一般情況下，為保護患者外周血管，通常不要求使用有創動脈壓監測，但應根據手術類型與患者的病情而定。
由于有血栓形成的風險,血壓計袖帶不應綁在建立動靜脈瘺側。
7. 麻醉用藥
全身麻醉可導致腎衰竭患者腎血流減少，最多可減少至 50%，藥物清除率、作用時間、藥效強度均受影響，因此麻醉藥藥量均應進行相應調整，選擇對腎功能影響小的麻醉藥，盡量避免使用具有腎毒性的藥物。
靜脈麻醉藥
丙泊酚、依托咪酯：腎功能受損對其藥代動力學影響不大。
氯胺酮：腎疾病僅輕微影響藥代動力學。一些經肝代謝的活性產物依賴腎排泄,在腎衰竭時可蓄積。
苯二氮卓類：在肝代謝轉化后經尿液排泄。使用地西泮和咪達唑侖應謹慎,因為有活性代謝產物蓄積的風險。