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魯法庭：從桂枝湯說(shuō)起，談?wù)劷?jīng)方的藥物配伍( 二 )


只是說(shuō)呢 ， 在今天的很多醫(yī)館、藥房 ， 不把生姜作為藥材儲(chǔ)備 ， 大多需要病人自己回家去加 ， 這也是一個(gè)實(shí)際問(wèn)題 。 那么這個(gè)藥呢 ， 我們說(shuō)是有客觀的具體的劑量的 ， 不能把它忽略成2片或者3片了 。

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大 棗
在這個(gè)藥方當(dāng)中 ， 還有一個(gè)藥得說(shuō) ， 就是大棗12枚 。 大棗12枚 ， 是一個(gè)不確定的劑量 。 我們很多時(shí)候會(huì)問(wèn)一個(gè)問(wèn)題：作為醫(yī)圣 ， 張仲景應(yīng)該是一個(gè)非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娜?， 怎么可能在開(kāi)桂枝湯這樣一個(gè)群方之冠、群方之首的方中說(shuō)大棗是一個(gè)不確定的量呢？那么大棗到底該開(kāi)多少克呢？我們很多教材或者很多講傷寒的同仁們 ， 都沒(méi)有把這個(gè)問(wèn)題直接了當(dāng)?shù)卣f(shuō)出來(lái) 。 當(dāng)然怕直接了當(dāng)說(shuō)出來(lái) ， 會(huì)引起很多的爭(zhēng)議 。 其實(shí)結(jié)合臨床實(shí)際而言 ， 我們?cè)趺崔k呢？
大棗12枚 ， 東漢末年的大棗沒(méi)見(jiàn)過(guò) ， 不知道是多少 。 就說(shuō)我們現(xiàn)在的大棗 ， 山東的大棗和新疆的大棗 ， 把最大的和最小的大棗12枚各擺成一堆 ， 會(huì)看到體積上差別很大 。 所以說(shuō)大棗12枚值得思考 。
我們說(shuō)這個(gè)方能不能不用大棗啊？理論上講 ， 可以不用 。 因?yàn)檫@個(gè)方的核心配伍是酸甘化陰、辛甘化陽(yáng) 。 酸味藥芍藥3兩在這擺著呢 ， 辛味藥桂枝、生姜 ， 甘味藥甘草也在這兒擺著呢 。 也就是說(shuō)如果實(shí)在不用大棗 ， 這個(gè)方子的甘草也會(huì)起到酸甘化陰、辛甘化陽(yáng)的甘味藥的作用 。 那你說(shuō)這個(gè)12枚大棗 ， 不管是用最大的還是用最小的 ， 不可能不用吧 。 這其實(shí)就涉及到一個(gè)靈活具體的變化量的問(wèn)題了 。
我給大家舉個(gè)例子 。 我在成都讀研究生的時(shí)候 ， 經(jīng)常跟我老師一塊兒坐門(mén)診 。 老師上午出門(mén)診 ， 我下午出門(mén)診 。 傅老師非常喜歡開(kāi)桂枝湯 ， 我跟他上門(mén)診發(fā)現(xiàn)他開(kāi)桂枝湯的時(shí)候基本上不開(kāi)大棗 ， 即使是開(kāi)也會(huì)開(kāi)得劑量很低 。 我就問(wèn)他“傅老師 ， 為什么開(kāi)桂枝湯的時(shí)候 ， 我沒(méi)看見(jiàn)你開(kāi)大棗呢？”傅老師說(shuō)得是：“大棗過(guò)于甘甜滋膩 ， 成都四川盆地濕氣太重 ， 你把大棗開(kāi)多了 ， 會(huì)導(dǎo)致病人濕氣更重 。 所以 ， 用大棗要根據(jù)病人體內(nèi)濕氣的輕重來(lái)調(diào)整它的量” 。
可我自己臨床時(shí) ， 老是記不住老師給我講得開(kāi)大棗的注意事項(xiàng) 。 病人來(lái)了之后 ， 上午沒(méi)有找到傅老師 。 既然魯老師是傅老師的學(xué)生 ， 于是病人下午來(lái)找我 。 我一看老師開(kāi)的是桂枝湯 ， 就想當(dāng)然地把大棗加上去了 。 大棗一加上去 ， 病人回過(guò)頭來(lái)效果不好 ， 不來(lái)找我看了 ， 又去找傅老師 。 傅老師一看 ， 這個(gè)方子當(dāng)中有大棗7枚 ， 此外也沒(méi)有別的區(qū)別 ， 把大棗去掉效果又很好了 。 這樣一來(lái)一回 ， 很多病人都知道了找傅老師開(kāi)這樣一個(gè)方就沒(méi)有大棗；找魯老師開(kāi) ， 他就加了大棗 ， 加了大棗效果就不好 。
以至于很多傅老師的病人 ， 找不到他就找我看的時(shí)候 ， 直接在開(kāi)方之前說(shuō):“魯老師你要注意啊 ， 你老師已經(jīng)批評(píng)你很多次了 ， 開(kāi)桂枝湯在成都少開(kāi)大棗 ， 開(kāi)了大棗效果就不好 。 ”經(jīng)歷過(guò)幾次之后 ， 我牢記老師這個(gè)觀點(diǎn)：濕氣重 ， 大棗就要減量 。 舌苔厚膩 ， 體質(zhì)偏胖的人 ， 舌苔厚 ， 濕氣偏重的人 ， 大棗減量或者不用；或者在開(kāi)大棗的基礎(chǔ)上 ， 加上一些針對(duì)這個(gè)病人濕氣較重的中藥 ， 我們可能會(huì)在桂枝湯的基礎(chǔ)上開(kāi)上大棗 ， 加上陳皮、半夏等 ， 這樣來(lái)反佐它 。
過(guò)幾年畢業(yè)之后 ， 我到了云南昆明 ， 看兒科 ， 也看了很多病人 ， 都是桂枝湯證的這樣的體質(zhì) 。 因?yàn)樵诔啥级嗄?， 我已經(jīng)養(yǎng)成了習(xí)慣：開(kāi)桂枝湯不開(kāi)大棗或者少開(kāi)大棗 。 結(jié)果我發(fā)現(xiàn)很多病人在昆明 ， 用桂枝湯不開(kāi)大棗或者減少大棗的量 ， 效果反而不好了 。 也是折騰了大概一兩年 ， 我才醒悟過(guò)來(lái)：昆明和成都這兩個(gè)地方氣候差異太大了 。 昆明風(fēng)高物燥 ， 成都?xì)夂虺睗?。 昆明燥邪當(dāng)令 ， 成都濕邪當(dāng)?shù)?， 所以這兩者地域決定了大棗一個(gè)地方開(kāi)上去有用 ， 一個(gè)地方開(kāi)上去效果不好 。
所以說(shuō)這個(gè)地方大棗12枚 ， 仲景雖然沒(méi)有給出具體的劑量 ， 表面看是不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?， 但其實(shí)他是非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。 他就是告訴你桂枝湯方中的大棗不是最核心的藥物 。 我們要根據(jù)具體的情況、體質(zhì)、氣候來(lái)靈活地調(diào)整大棗12枚的具體的量 。
我認(rèn)為這樣理解是比較符合臨床實(shí)際的 。 我們?cè)诤竺孢€會(huì)涉及到在他的方中很多說(shuō)多少多少枚、多少多少個(gè)的 ， 其實(shí)大體都是這樣一個(gè)意思：第一 ， 它不是最核心的藥物；第二 ， 這個(gè)量要根據(jù)具體的病人、具體的情況來(lái)靈活地調(diào)整 。
好 ， 這是桂枝湯的五個(gè)藥物的構(gòu)成 。
以上文章摘自魯法庭老師《川派傷寒踐習(xí)·精簡(jiǎn)實(shí)戰(zhàn)90條文詮解》 ， 由中醫(yī)家整理編校 。 尊重知識(shí)與勞動(dòng) ， 轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留版權(quán)信息 。

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