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魯法庭：從桂枝湯說(shuō)起，談?wù)劷?jīng)方的藥物配伍


【導(dǎo)讀】：本文分析了桂枝湯五味藥的藥物構(gòu)成 ， 著重解讀了大棗這味藥在實(shí)際臨床中的用量 。
桂枝湯的兩個(gè)核心配伍 ， 第一個(gè)是酸甘化陰 ， 用芍藥、甘草、大棗來(lái)預(yù)防桂枝和生姜辛散可能帶來(lái)的陰液的消耗；第二用桂枝生姜配上甘草大棗 ， 辛甘化陽(yáng) ， 激發(fā)鼓舞人的陽(yáng)氣 ， 由內(nèi)往外抗擊表邪 。
所以 ， 這個(gè)方的五味藥 ， 就兩個(gè)核心配伍：辛甘化陽(yáng)、酸甘化陰 。 這是桂枝湯解決這個(gè)病證要考慮的兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié) 。 如何來(lái)實(shí)現(xiàn)呢？


魯法庭：從桂枝湯說(shuō)起，談?wù)劷?jīng)方的藥物配伍
本文插圖



桂枝湯配伍

1
桂 枝
桂枝3兩 ， 去皮 。 東漢末年的桂枝和肉桂是沒(méi)有區(qū)分的 ， 其實(shí)很好理解 。 我們今天行醫(yī)時(shí) ， 不管是大醫(yī)院、小醫(yī)院還是一般的診所或藥房 ， 是有優(yōu)越性的 ， 你只管開(kāi)方 ， 不用管藥物的炮制加工等 ， 因?yàn)樗幏坑胸S富的藥材儲(chǔ)備 。 然而東漢末年不可能 ， 我們可以回歸到東漢末年具體的時(shí)代特點(diǎn) ， 理解一個(gè)中醫(yī) ， 他走街串巷給人看病 ， 不可能攜帶大量的藥材 ， 所以很多時(shí)候可能會(huì)就地取材 ， 需要什么藥了 ， 自己上山采回來(lái)后炮制 ， 再來(lái)配伍入藥 。
桂枝3兩去皮的“去皮” ， 不是把桂枝的皮去掉 ， 而是把從桂樹(shù)上采摘下來(lái)的細(xì)枝和粗枝 ， 去掉粗枝的皮 ， 這個(gè)皮兒也不能扔掉了 ， 留著當(dāng)肉桂來(lái)用 。 我們今天在臨床上開(kāi)桂枝湯 ， 有些老醫(yī)生 ， 他喜歡把桂枝寫(xiě)成桂枝尖 。 桂枝尖就是從桂樹(shù)最外端、最上端采摘的最細(xì)的這部分藥用部位 。 為什么用最上最向外的最細(xì)的這個(gè)枝兒呢？中藥最本源的理論叫“法象藥理” ， 就是根據(jù)藥物生長(zhǎng)的環(huán)境、外觀狀態(tài)等來(lái)確定這味藥 ， 它可能具備的臨床功效 。 桂枝要辛散走表 ， 要讓正氣由里往外抗擊表邪 ， 當(dāng)然要用最向上最向外的這部分入藥 ， 它的效果也是最好的 。
對(duì)于中藥的認(rèn)識(shí) ， 我給大家推薦兩本書(shū) ， 一是清代周巖寫(xiě)的《本草思辨錄》 ， 一本是鄒澍寫(xiě)的《本經(jīng)疏證》 ， 這對(duì)我們學(xué)《傷寒論》當(dāng)中的方藥理論有非常好的參考價(jià)值 。

2
芍 藥
芍藥3兩 。 芍藥有一個(gè)問(wèn)題 ， 東漢末年是不分白色和赤芍的 。 今天大多認(rèn)為《傷寒論》用的都是白芍 ， 我個(gè)人對(duì)這種觀點(diǎn)持否定態(tài)度 。 有幾個(gè)理由：第一 ， 《傷寒論》當(dāng)中有一個(gè)方叫“芍藥甘草湯” ， 這個(gè)湯在趙開(kāi)美所翻刻的宋版《傷寒論》原版當(dāng)中 ， 明確標(biāo)示是白芍 。 《傷寒雜病論》當(dāng)中有很多用芍藥的方 ， 唯獨(dú)這一個(gè)方用的是白芍 ， 寫(xiě)的是白芍 。 有的地方寫(xiě)了白芍 ， 有的地方?jīng)]有寫(xiě)白芍 。 那我們是不是可以考慮一種可能呢？東漢末年 ， 白芍赤芍都在用？我覺(jué)得有這種可能 ， 所以沒(méi)有必要一來(lái)就說(shuō)用的是白芍 ， 也可能白芍、赤芍同用 。
今天藥物的炮制分類(lèi)更詳細(xì) ， 我們?cè)阼b別芍藥要分清楚白芍和赤芍的區(qū)別 ， 其實(shí)這兩種藥物之間沒(méi)有本質(zhì)區(qū)別 ， 僅僅是炮制方法不一樣 。 所以說(shuō) ， 我個(gè)人觀點(diǎn)是既可以用白芍 ， 也可以用赤芍 。 芍藥 ， 我們今天有很多種 ， 有白芍、赤芍 。 就白芍而言 ， 還有炒白芍、生白芍、酒白芍 。
要根據(jù)這個(gè)病人的不同體質(zhì)來(lái)合理地選擇使用 ， 比如這個(gè)病人桂枝湯證 ， 在既往的辨證當(dāng)中 ， 很容易出現(xiàn)化熱 ， 今天流清鼻涕 ， 過(guò)兩天開(kāi)始有黃鼻涕 ， 這種病人他的體質(zhì)可能陽(yáng)熱有余 ， 容易出現(xiàn)熱化 ， 我們可以用這種清熱涼血附帶功效的赤芍 ， 也可以用生白芍 。 如果說(shuō)這個(gè)病人他既往容易出現(xiàn)脾虛腹瀉、大便不成形 ， 那提示他陽(yáng)氣是相對(duì)不足的 ， 這個(gè)時(shí)候我們用白芍 ， 就用炒白芍或酒白芍 ， 就不要用生白芍了 。 因?yàn)樯咨质撬釘筷幦岬?， 用多了會(huì)導(dǎo)致腹瀉 。

3
炙 甘 草
炙甘草是3兩 ， 《傷寒論》中用甘草 ， 絕大多數(shù)都用的是炙甘草 。 生甘草只在兩個(gè)地方用到過(guò) ， 一個(gè)是甘草湯 ， 一個(gè)是桔梗湯 。 這個(gè)咱們?cè)谏訇幤獣?huì)涉及到 。 生姜是3兩 ， 不是3片兒 。 我們今天在臨床上有醫(yī)生開(kāi)這個(gè)方子的時(shí)候 ， 根本沒(méi)把生姜當(dāng)回事兒 ， 一來(lái)就是3片 。
要注意到《傷寒論》中所有用到生姜的地方 ， 都講得是一個(gè)具體的重量單位 。 如果我們給病人說(shuō)生姜3片 ， 你反而會(huì)給自己帶來(lái)更多的麻煩 。 現(xiàn)在的病人非常精細(xì) ， 有的病人懂得很多醫(yī)學(xué)知識(shí)；有很多病人 ， 他是自學(xué)中醫(yī)或是對(duì)中醫(yī)感興趣；也有很多病人 ， 久病成良醫(yī) ， 你給他整生姜3片 ， 他馬上問(wèn)你很多問(wèn)題：生姜是多厚的3片兒？多寬的3片兒？我給他解釋這么厚這么寬 ， 那還不如直接給他說(shuō)一個(gè)重量 ， 這樣一來(lái)更合適 。

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