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指南 | 抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范專家共識(shí)

靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism ， VTE）包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis ， DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism ， PTE） 。 《下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識(shí)（第2版）》［1］和國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南或證據(jù)總結(jié)中均指出 ， 抗凝治療是VTE防治基礎(chǔ)［2- 8］ 。 目前臨床上可供皮下注射的抗凝劑包括低分子肝素類、磺達(dá)肝癸鈉 。 低分子肝素是應(yīng)用最廣泛的抗凝藥物［3- 9］ 。 磺達(dá)肝癸鈉是一種新型抗血栓藥物 ， 是間接X(jué)a因子抑制劑 。 臨床護(hù)理實(shí)踐中 ， 抗凝劑皮下注射易導(dǎo)致注射部位皮下出血 ， 同時(shí)伴有局部疼痛 ， 降低了患者用藥依從性 ， 影響患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度和信任感 。國(guó)內(nèi)外抗凝劑相關(guān)研究報(bào)道顯示皮下注射后不良反應(yīng)發(fā)生大多與技術(shù)操作有關(guān) ， 但在操作流程和注射技術(shù)等細(xì)節(jié)上至今仍存在很多爭(zhēng)議［10-16］ 。 因此 ， 根據(jù)我國(guó)國(guó)情和近年臨床實(shí)踐 ， 結(jié)合檢索現(xiàn)有文獻(xiàn)及相關(guān)meta分析 ， 組織本領(lǐng)域護(hù)理專家通過(guò)多次會(huì)議研討 ， 反復(fù)修改 ， 制訂出《抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱共識(shí)） ， 旨在為實(shí)現(xiàn)抗凝劑安全注射規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化提供參考依據(jù) 。1 常用皮下注射抗凝劑臨床常用皮下注射抗凝劑劑型、名稱、制劑性狀和規(guī)格等 ， 見(jiàn)表1 。【指南 | 抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范專家共識(shí)】2 注射工具選擇
抗凝劑注射針頭越長(zhǎng) ， 注射至肌肉層的風(fēng)險(xiǎn)越大［17-22］ 。 除預(yù)灌式注射器外 ， 選擇注射工具需根據(jù)個(gè)體體型、生理特點(diǎn)和抗凝劑劑型 。 對(duì)于兒童和消瘦患者 ， 盡可能選擇短型針頭 ， 捏皮注射時(shí)嚴(yán)格把握進(jìn)針角度和深度 ， 以降低肌內(nèi)注射風(fēng)險(xiǎn) 。預(yù)灌式注射器由玻璃針管（中性玻璃）、活塞（橡膠）、針帽（橡膠）、推桿和/或注射針組成 ， 其優(yōu)勢(shì)在于有完好密封的包裝系統(tǒng)、高精度微量灌裝 ， 劑量準(zhǔn)確 ， 應(yīng)用方便 。 目前 ， 預(yù)灌式抗凝劑均為帶注射針產(chǎn)品 ， 針頭長(zhǎng)度和外徑較普通1 mL注射器短小 ， 安全性高、耐受性好 ， 不同預(yù)灌式抗凝劑之間針頭規(guī)格參數(shù)差別不大 。
指南 | 抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范專家共識(shí)
本文插圖
3 適應(yīng)癥和禁忌癥

3.1 適應(yīng)證VTE預(yù)防：①大手術(shù)圍手術(shù)期患者；②存在VTE中、高危風(fēng)險(xiǎn)的臥床患者；③高凝狀態(tài)且物理預(yù)防措施無(wú)效患者 。VTE治療：①DVT伴有PTE；②急性周圍型DVT伴有血栓延伸；③中央型和混合型DVT；④癌癥相關(guān)血栓形成；⑤口服抗凝效果欠佳的復(fù)發(fā)性VTE；⑥肝硬化伴有門靜脈血栓形成；⑦急性腦靜脈竇血栓形成；⑧內(nèi)臟靜脈急性血栓形成 。其它治療領(lǐng)域：①急性冠狀動(dòng)脈綜合征；②彌散性血管內(nèi)凝血；③缺血性腦卒中；④糖尿病腎病；⑤由抗磷脂綜合征、自身免疫病等因素引起反復(fù)自然流產(chǎn)等疾病的抗凝治療［23-25］ 。3.2 禁忌證絕對(duì)禁忌證：①肝素或其衍生物過(guò)敏；②嚴(yán)重凝血功能障礙（與肝素治療無(wú)關(guān)的彌散性血管內(nèi)凝血除外）；③活動(dòng)性出血（如腦出血、消化道潰瘍出血、術(shù)后活動(dòng)性出血等） ， 或有出血傾向的器官損傷；④急性感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 。相對(duì)禁忌證：①急性大面積缺血性腦卒中伴或不伴意識(shí)障礙；②嚴(yán)重肝腎功能不全；③難以控制的高血壓；④同時(shí)應(yīng)用乙酰水楊酸、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、右旋糖酐、噻氯匹啶、皮質(zhì)類固醇治療時(shí) ， 有增加出血危險(xiǎn) 。4 知情同意
向患方介紹抗凝治療 ， 告知抗凝劑皮下注射適應(yīng)證、禁忌證 。抗凝治療潛在風(fēng)險(xiǎn)：①血液系統(tǒng)異常 ， 如出血、血小板減少癥、血小板增多癥；②免疫系統(tǒng)異常 ， 如過(guò)敏/類過(guò)敏反應(yīng)；③消化系統(tǒng)異常 ， 如一過(guò)性轉(zhuǎn)氨酶升高、膽汁淤積性肝損傷；④皮膚和皮下組織異常 ， 如注射部位皮膚血管炎、皮膚壞死、炎性結(jié)節(jié)、紫癜或紅斑、水腫或蕁麻疹、疼痛等；⑤肌肉骨骼系統(tǒng)異常 ， 如骨質(zhì)疏松（見(jiàn)于＞3個(gè)月長(zhǎng)期治療） 。 其它罕見(jiàn)不良反應(yīng)：嗜酸粒細(xì)胞增多癥、可逆性高鉀血癥等 。 其中 ， 不同部位出血、注射部位蕁麻疹、水腫及疼痛較為常見(jiàn) 。告知患者及家屬抗凝治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)策和注意事項(xiàng) ， 耐心解答患者及家屬的疑問(wèn) ， 緩解其緊張、焦慮情緒 。 充分理解和尊重患方知情選擇 ， 知情同意后簽署《抗凝治療知情同意書》 。5 操作流程和步驟
5.1 注射部位皮下注射部位主要為［26-28］：①腹壁 。 腹壁是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的皮下注射首選部位——腹部區(qū)域皮下組織層較厚 ， 可降低藥液外滲風(fēng)險(xiǎn)；所含神經(jīng)纖維較少 ， 痛感相對(duì)較輕；注射面積大、藥物吸收快、不受運(yùn)動(dòng)影響；易被患者接受 ， 便于操作 。 ②雙側(cè)大腿前外側(cè)上1/3 。 此處皮下組織較厚 ， 痛覺(jué)敏感度較低 ， 遠(yuǎn)離大血管和神經(jīng) ， 相對(duì)大腿其它部位較為安全 。 ③雙側(cè)臀部外上側(cè) 。 此處為過(guò)臀裂頂點(diǎn)水平線與過(guò)髂嵴最高點(diǎn)垂直平分線相交而成的外上方1/4區(qū)域 ， 捏皮較為困難 ， 且不便于自我注射患者操作 。 ④上臂外側(cè)中1/3 。 此處皮下組織較厚 ， 與上臂其它部位相比 ， 發(fā)生肌內(nèi)注射風(fēng)險(xiǎn)較低 。 不同注射部位藥液吸收速度不同 ， 依次為腹部＞上臂 ＞大腿 ＞臀部 。 兒童患者因腹部區(qū)域皮下組織層較薄 ， 注射部位最好選擇臀部或大腿［21-22 ， 28-30］ 。 有研究報(bào)道 ， 妊娠28周后至臨產(chǎn)前48 h抗凝治療期間 ， 為了最大程度減少患者對(duì)注射部位的疑惑和顧慮 ， 保障母嬰安全 ， 通過(guò)臍部作一水平線 ， 經(jīng)彩色超聲診斷儀（以下簡(jiǎn)稱B超）測(cè)定雙側(cè)前上側(cè)腹部、前下側(cè)腹部、中上側(cè)腹部、中下側(cè)腹部8個(gè)區(qū)域皮下組織厚薄程度 ， 在確定皮下組織厚度大于注射針頭直徑后予以左右腹部輪換注射是安全、可行的［31］ 。推薦意見(jiàn)1：對(duì)非妊娠期成年患者 ， 無(wú)論單次注射或長(zhǎng)期注射 ， 抗凝劑注射部位優(yōu)選腹壁 。 腹壁注射部位是 ， 上起自左右肋緣下l cm ， 下至恥骨聯(lián)合上1 cm ， 左右至臍周10 cm ， 避開(kāi)臍周2 cm以內(nèi) 。推薦意見(jiàn)2：特殊人群注射部位選擇 ， 如對(duì)兒童患者 ， 適宜選擇臀部或大腿；對(duì)妊娠晚期（妊娠28周至臨產(chǎn)前48 h）患者選擇腹壁注射時(shí) ， 經(jīng)B超測(cè)定雙側(cè)前上側(cè)腹部、前下側(cè)腹部、中上側(cè)腹部、中下側(cè)腹部8個(gè)區(qū)域皮下組織厚薄程度 ， 在確定皮下組織厚度大于注射針頭直徑后 ， 予以左右腹部輪換注射 。5.2 注射體位腹壁注射——臨床常見(jiàn)體位為平臥位、坐位、屈膝仰臥位 。 平臥位時(shí) ， 雙腿呈伸直狀態(tài) ， 因此腹肌緊張 ， 腹壁皮膚張力大 ， 皮膚皺褶不易提捏或捏起較薄［20 ， 28］；坐位時(shí) ， 針尖不易固定、藥物積聚不易擴(kuò)散 ， 易導(dǎo)致局部疼痛和皮下出血 。 體位選擇應(yīng)確保注射局部皮膚松弛 ， 易于捏起形成皺褶 ， 使藥液直接注入皮下組織內(nèi) ， 最大限度減輕疼痛和皮下出血 。推薦意見(jiàn)3：腹壁注射時(shí) ， 患者宜取屈膝仰臥位 ， 囑患者放松腹部 。上臂外側(cè)注射——臨床常見(jiàn)體位為平臥位、坐位 。 患者配合程度常與年齡、疾病狀態(tài)和受教育程度相關(guān) 。 平臥位注射時(shí) ， 三角肌能夠完全放松；坐位時(shí) ， 上臂常見(jiàn)擺放姿勢(shì)有自然下垂、上臂叉腰及上臂外展90°（置于椅背）［26-27 ， 32］ 。 上臂自然下垂可使三角肌基本放松 ， 但不易掌握進(jìn)針深度和角度；上臂叉腰可一定程度解決上臂自然下垂的操作難度 ， 但需要患者配合；上臂外展90°（置于椅背）既有利于上臂外側(cè)皮下和肌肉組織放松 ， 又不影響注射角度 ， 且患者易于接受 ， 擺放時(shí)應(yīng)囑患者放松肩部 。 操作前應(yīng)考慮衣袖松緊度和厚度等影響注射部位暴露的因素 。推薦意見(jiàn)4：上臂外側(cè)注射患者宜取平臥位或坐位 。 坐位注射時(shí)上臂外展90°（置于椅背） ， 患者肩部放松 。5.3 注射部位輪換有規(guī)律地輪換注射部位 ， 避免在同一部位重復(fù)注射 ， 2次注射點(diǎn)間距2 cm以上 ， 可以明顯降低注射局部藥液濃度過(guò)高引起的出血及注射部位疼痛等不適癥狀［20 ， 28-30 ， 33-39］ 。 輪換方法主要分為不同注射部位間輪換和同一注射部位區(qū)域內(nèi)輪換 。 不同部位間輪換方法：將腹部分為4個(gè)區(qū)域 ， 每側(cè)上臂、大腿、臀部各為1個(gè)區(qū)域 ， 每次注射一個(gè)區(qū)域 ， 并按順時(shí)針?lè)较蜉啌Q注射區(qū)域［28 ， 33］ 。 同一注射部位內(nèi)輪換方法：表盤式輪換（以肚臍為中心按表盤式將腹部分為12個(gè)象限 ， 周一至周日每日規(guī)律輪換注射部位[34-35]）和十字分時(shí)分區(qū)（以肚臍為中點(diǎn)作十字線 ， 將腹部分成4個(gè)象限 ， 逐日交替選擇左腹部或右腹部 ， 再根據(jù)注射時(shí)間上午或下午選擇上腹部或下腹部［36-39］） 。 近年來(lái) ， 抗凝劑腹部皮下注射定位卡已在逐步推廣應(yīng)用［30］ 。 此卡中間大孔為禁止注射區(qū)域 ， 其余小孔按數(shù)字自小至大依次選擇 ， 每次注射去掉一個(gè)小孔 ， 能有效保證2次注射點(diǎn)間隔2 cm以上 ， 并有規(guī)律進(jìn)行輪換（圖1） 。推薦意見(jiàn)5：非妊娠期成年患者需長(zhǎng)期皮下注射低分子肝素時(shí) ， 推薦注射前使用腹壁定位卡定位 。5.4 注射前是否排氣抗凝劑注射前排氣易致針尖藥液殘留 ， 由于其特有的藥理作用 ， 有誘發(fā)并加重注射部位皮下出血可能 。 目前 ， 臨床上常用抗凝劑多為預(yù)灌式注射劑型 ， 針筒內(nèi)預(yù)留0.1 mL空氣 ， 可在注射完畢剛好填充于注射器乳頭和針梗內(nèi) ， 使得針筒和針梗內(nèi)無(wú)藥液殘留 ， 既保證劑量準(zhǔn)確 ， 又避免針尖上附著藥液對(duì)局部皮膚的刺激 ， 減少局部瘀斑、硬結(jié)發(fā)生［12-17 ， 28 ， 30 ， 40-43］ 。推薦意見(jiàn)6：推薦采用預(yù)灌式抗凝針劑 ， 該針劑注射前不排氣 ， 針尖朝下 ， 將針筒內(nèi)空氣輕彈至藥液上方 。

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