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張瑞巖教授：2020 AHA/ACC肥厚型心肌病診斷及治療指南解讀( 二 )


梗阻性HCM患者可考慮停用血管擴張藥物和洋地黃 。 規范的藥物治療后仍存在持續性呼吸困難、有高容量負荷和高左室充盈壓證據的患者 ， 在密切監測下可考慮應用低劑量口服利尿劑 。 維拉帕米對部分存在嚴重呼吸困難、低血壓、靜息壓力階差極高的患者和新生兒可能有害 。
手術治療：室間隔縮減術
室間隔縮減術主要是外科室間隔切除術和內科介入下酒精消融術 ， 其中前者創傷較大 ， 手術風險較高 ， 后者對解剖要求較高 ， 傳導阻滯需放置永久起搏器概率大于外科手術 ， 需要重復手術概率大于外科 。
對于合并其他手術指征的患者 ， 首選外科室間隔切除術；對于手術高危或有手術禁忌的患者 ， 首選介入下酒精消融術 。
另外 ， 指南建議對于臨床癥狀不嚴重但存在其他血流動力學異常證據的患者 ， 證據提示早期手術可能預防遠期并發癥發生 ， 首選外科手術 。 無癥狀、運動耐量正常的患者不再建議行室間隔縮減術；DDD起搏器不再作為改善流出道梗阻的治療推薦 。
二．非梗阻性HCM的治療
無癥狀非梗阻性HCM患者的藥物治療獲益尚無明顯證據 。 若出現勞力性呼吸困難和心絞痛癥狀 ， 可選用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑 ， 效果不佳的患者可加用利尿劑 。
ACEI/ARB的應用缺乏證據 ， 臨床應用有待商榷 。 有危險因素的患者 ， 應排查冠狀動脈疾病 ， 并進行危險因素控制 。
非梗阻性HCM患者合并心衰時 ， 治療策略與普通心衰類似 ， 左室射血分數>
三．HCM合并房顫
HCM患者合并房顫的卒中風險增加 ， 無論CHA2DS2-VASc評分如何 ， 均應給予口服抗凝藥物 。 HCM患者對于快速房顫的耐受性差 ， 維持竇律和控制心室率特別重要 。
生活方式管理
指南放寬了對HCM患者的運動限制 ， 患者進行輕中等強度的日常娛樂性鍛煉具有安全性和獲益 。
【張瑞巖教授：2020 AHA/ACC肥厚型心肌病診斷及治療指南解讀】現有資料表明大多數女性HCM患者對妊娠的耐受性良好 ， 產婦死亡率較低 ， 臨床癥狀穩定的女性患者 ， 在進行充分討論和評估后可以選擇懷孕 。

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