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精彩病例丨CDQI實踐出真知第七期：高齡房顫合并心衰的治療探索( 二 )


2．房性心動過速：根據(jù)發(fā)生機制與心電圖表現(xiàn)的不同 ， 可分為自律性房性心動過速、折返性房性心動過速與混亂性房性心動過速三種 。 心房率通常為150～200次/分 。 P波形態(tài)與竇性者不同 ， 在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)通常直立 。 常出現(xiàn)二度I型或Ⅱ型房室傳導阻滯 ， 呈現(xiàn)2：1房室傳導者亦屬常見 ， 但心動過速不受影響 。 P波之間的等電線仍存在（與心房撲動時等電線消失不同） 。 刺激迷走神經(jīng)不能終止心動過速 ， 僅加重房室傳導阻滯 。 發(fā)作開始時心率逐漸加速 。 與該患者心電圖表現(xiàn)不符 。
三、治療計劃
1. 藥物治療：達比加群 150mg Q12h抗凝 ， 苯磺酸左旋氨氯地平片 2.5mg BID控制血壓 ， 門冬氨酸鉀鎂 2片 TID補鉀 ， 雷貝拉唑 20mg QD保護粘膜；
2. 排除手術禁忌 ， 擬擇期行房顫射頻消融術 。
【治療經(jīng)過】
入院后第二天行RFCA術 ， 術前心電監(jiān)護為房顫心律 ， 行肺靜脈及二尖瓣峽部補點消融和左房碎裂點位消融之后出現(xiàn)多種房撲 ， 包括左房頂部依賴房撲、右房界嵴相關房撲、另一種左房頂部依賴房撲及左房前壁瘢痕依賴性房撲 ， 最后于左房前壁瘢痕處消融后轉為竇性心率 。 驗證雙側肺靜脈、頂部線、三尖瓣峽部阻滯 ， 二尖瓣峽部未阻滯 。 超聲未見心包積液 ， 結束手術 。

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圖2a、2b、2c、2d：消融過程中出現(xiàn)的不同房撲
圖2e：消融靶點
術后心電圖（圖3）

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圖3 術后心電圖

術后6小時：患者訴胸悶、喘憋 ， 不能平臥 ， 查體：血壓188/99 mmHg 心率90 bpm 律齊 ， 雙肺滿布濕啰音 ， 雙下肢浮腫 。 心電監(jiān)測：竇律 90 bpm ， NT-proBNP 2442 pg/ml 。 考慮急性心衰發(fā)作 ， 予呋塞米20mg iv ， 西地蘭0.4mg iv及硝酸甘油50mg ivgtt降壓治療 。 2小時后略有緩解 ， 血壓波動在130-150/70-80mmHg 。
術后第二天：早6點轉為房撲律（圖4） HR 126 bpm 。 予胺碘酮靜脈轉復治療 ， 血壓波動在130-150/80-90 mmHg ， HR90-120 bpm 。 記24小時出入量 。 夜間出現(xiàn)喘憋 ， 予利尿治療后癥狀好轉 。
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圖4 房撲發(fā)作心電圖
術后第3-5天：患者間斷夜間喘憋 ， 予利尿治療后癥狀好轉；心電監(jiān)護提示房顫、房撲律 ， 短暫竇律；血壓波動在140-150/70-80 mmHg ， 心率波動在80-140 bpm；NT-proBNP：1496pg/ml ， 血鉀：3.4-3.5mmol/L 。 予沙庫巴曲纈沙坦100mg BID降壓、控制心衰 ， 胺碘酮0.2g TID及倍他樂克12.5mg BID 節(jié)律及室率控制 ， 補達秀1g BID ， 枸櫞酸鉀1袋TID補鉀治療 。
復查超聲：LA 47*46*59mm ， IVS11mm ， LVDd51mm ， EF59% ， TVRmax3.99m/s ， SPAP74mmHg 。 超聲提示：雙房增大 ， 二尖瓣反流（中度） ， 三尖瓣反流（中度） ， 肺動脈高壓（中度） 。
術后第6-7天：患者喘憋癥狀較前明顯好轉 ， 自覺夜間心悸明顯；血壓120-140/60-80 mmHg ， 心率130-150 bpm；心電監(jiān)護提示房顫、房撲及竇性心律交替出；NT-proBNP 914 pg/ml ， 復查血鉀 5.02 mmol/L 。 予倍他樂克調整為25 mg BID 。
術后第8天：患者訴心悸癥狀較前明顯緩解；BP：140/60 mmHg， HR：67 bpm；心電監(jiān)護：竇性心律；患者出院 。
【出院診斷】
持續(xù)性心房顫動
持續(xù)房顫、房撲射頻消融術后
射血分數(shù)保留心衰
心功能II級（NYHA分級）
高血壓3級（極高危組）
2型糖尿病
高脂血癥
【出院建議】
1．按時服藥：
（1）達比加群150mg BID, 2周后復診 ， 根據(jù)情況調整用藥方案
（2）胺碘酮 200mg TID ， 服用2周后根據(jù)心電圖情況決定用藥方案
（3）苯磺酸左旋氨氯地平 5mg QD
（4）沙庫巴曲纈沙坦100mg BID
（5）倍他樂克 25mg BID
（6）門冬氨酸鉀鎂 2片TID
（7）氟伐他汀 80mg QN
（8）達格列凈 10mg QD
（9）雷貝拉唑 20mg QD ， 服用1個月
專家討論
劉少穩(wěn)主任：
患者高齡 ， 持續(xù)房顫、房撲射頻消融術后房顫再發(fā) ， 且合并有多種基礎疾病 ， CHA2DS2-VASc評分較高 ， 存在較高的血栓風險 。 患者雖然高齡 ， 但年齡不是射頻消融手術的禁忌 ， 因此采取房顫射頻消融治療適合該患者 。 但高齡患者常合并多種基礎疾病 ， 對于合并疾病的管理尤為重要 。 術后患者出現(xiàn)急性心衰發(fā)作 ， 并出現(xiàn)房顫房撲發(fā)作 ， 控制心衰后可轉為竇律 ， 進一步提示心衰對房顫發(fā)生的影響 。 由于術中液體灌注較多 ， 術前酌情予利尿治療可減少患者術后心衰發(fā)作可能 。

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