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精彩病例丨CDQI實(shí)踐出真知第七期：高齡房顫合并心衰的治療探索


特別鳴謝
病例提供醫(yī)生
王雨鋒 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院
指導(dǎo)專家
賈長琪 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院
王雨鋒
住院醫(yī)師 ， 醫(yī)學(xué)碩士 。 畢業(yè)于首都醫(yī)科大學(xué) ， 現(xiàn)就讀于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院內(nèi)科學(xué)（心血管病方向） ， 導(dǎo)師：馬長生教授
賈長琪
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 副主任醫(yī)師；
畢業(yè)于北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)專業(yè) 。
中國老年學(xué)會(huì)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)老年病學(xué)會(huì)心腦血管病共防共治專家委員會(huì)委員 。 在安貞醫(yī)院心內(nèi)科工作 ， 堅(jiān)守臨床一線20余年 ， 積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn) 。 從事介入工作的十余年里 ， 獨(dú)立完成冠狀動(dòng)脈PTCA和支架植入手術(shù)數(shù)千例 ， 首批免試獲得冠脈介入準(zhǔn)入資格 。 近幾年主要工作在馬長生教授領(lǐng)導(dǎo)的房顫中心 ， 負(fù)責(zé)房顫患者的圍術(shù)期管理 ， 每年診治患者上萬例 ， 對(duì)各種房顫患者的診治和抗凝管理有豐富的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn) 。 多年來參與全科醫(yī)生培訓(xùn)工作 ， 經(jīng)常為基層醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)授課 。 同時(shí)參加了國內(nèi)外多項(xiàng)科技攻關(guān)和臨床研究課題 ， 曾在中華心血管等雜志發(fā)表專業(yè)文章二十余篇 ， 并獲得了北京市科技進(jìn)步獎(jiǎng)等榮譽(yù) 。
5月24日中午 ， 全國心血管疾病管理能力評(píng)估與提升項(xiàng)目（CDQI）——國家標(biāo)準(zhǔn)化心血管專病中心建設(shè)《實(shí)踐出真知 - From cases to best resolutions》線上查房課程第七期順利舉辦 。
今天小編帶您回顧本期課程的第一個(gè)病例--高齡房顫合并心衰的治療探索 。
病史資料
患者男性 ， 83歲 。
【主訴】持續(xù)房顫射頻消融（RFCA）術(shù)后5年 ， 再發(fā)心悸1月
【現(xiàn)病史】5年前因持續(xù)性房顫、房撲于我院行RFCA ， 術(shù)后多次復(fù)查未見房顫、房撲發(fā)作1月前心悸再發(fā) ， 伴活動(dòng)后氣短 ， ECG提示房顫 ， 藥物治療轉(zhuǎn)復(fù) ， 但發(fā)作頻繁 。 2天前患者心悸癥狀加重 ， 伴喘憋 ， 查體可見雙下肢浮腫 ， 急診查BNP521pg/ml ， 予速尿靜推后癥狀緩解 ， ECG提示房顫 ， 未能轉(zhuǎn)復(fù) ， 為行進(jìn)一步診治收入我科 。
【既往史】高血壓病史30年 ， 最高200/100mmHg ， 苯磺酸左氨氯地平2.5mg bid、替米沙坦80mg qd治療 ， 控制在140-150/70-80mmHg 。 糖尿病病史30年 ， 胰島素皮下注射 ， 血糖控制欠佳 。 否認(rèn)冠心病及卒中病史、否認(rèn)既往心衰病史 。
【個(gè)人史】吸煙史20年 ， 20支/天 ， 戒煙40年 。 飲酒史20年 ， 白酒2兩/天 ， 未戒酒
【家族史】否認(rèn)家族遺傳病史 。
【入院查體】 T 36.2℃; P 90bpm；R 19bpm；BP 140/83 mmHg 。 BMI 24.7 。 查體：神清 ， 精神可 ， 雙肺聽診呼吸音粗 ， 未聞及干濕啰音 ， 無胸膜摩擦音；叩診心界不大 ， 心率99次/分 ， 律不齊 ， 各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹部查體未見明顯異常 ， 雙下肢無水腫 。
【輔助檢查】
入院心電圖：心房顫動(dòng)（圖1）
精彩病例丨CDQI實(shí)踐出真知第七期：高齡房顫合并心衰的治療探索
本文插圖
圖1 入院心電圖
超聲心動(dòng)圖：
LA 48mm ， LVDd 48mm ， IVS 12mm ， EF 60% ， 二尖瓣反流（少量）
經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖：雙房及心耳血流自發(fā)顯影
胸部CT：心影飽滿伴雙側(cè)胸腔積液(少量)
化驗(yàn)：甲功：(-)；血脂：TG 0.71 mmol/L ， TC 3.66 mmol/L ， LDL-C 2.20 mmol/L ， HDL-C 1.34 mmol/L；血糖：10.74 mmol/L；NT-proBNP：711 pg/mL；血?dú)夥治觯篜O2 81.8mmHg ， SO2 96.2%；eGFR 60.79；肌酐清除率70.65；K+：3.60 mmol/L 。
【入院診斷】
持續(xù)性心房顫動(dòng)（CHA2DS2-VASC=5, HAS-BLED=2）
持續(xù)房顫、房撲射頻消融術(shù)后
慢性心力衰竭
高血壓3級(jí)（極高危組）
2型糖尿病
診療思路
【分析】
一、病例特點(diǎn)
1.老年男性 ， 慢性病程；
2.主要表現(xiàn)為間斷心悸伴喘憋 ， 結(jié)合心電圖、超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷房顫、慢性心力衰竭 。
3.既往：高血壓、糖尿病；
4.體檢：心濁音界正常 ， 心率99次/分 ， 心律絕對(duì)不齊 ， 未聞及雜音；雙下肢無水腫；
5.輔助檢查：心電圖示心房顫動(dòng) 。
二、診斷與鑒別診斷
（一）診斷
1.持續(xù)性心房顫動(dòng)：老年男性 ， 間斷心悸為主要癥狀 ， 最長持續(xù)時(shí)間超過7天；
2.持續(xù)房顫、房撲射頻消融術(shù)后 ， 慢性心力衰竭 ， 高血壓3級(jí)（極高危組） ， 2型糖尿病：根據(jù)既往病史診斷成立 。
（二）鑒別診斷
1．心房撲動(dòng)：心房撲動(dòng)心電圖表現(xiàn)為P波消失 ， 代以形態(tài)、間距及振幅均絕對(duì)整齊呈鋸齒狀F波 ， 頻率250～350次/分鐘 ， 常見的房撲多為2：1傳導(dǎo) 。 心房撲動(dòng)呈1：1下傳時(shí)可使心室率快達(dá)250次/分鐘左右 ， 可出現(xiàn)低血壓、頭暈、心悸、心絞痛 ， 甚至心源性休克 。 與該患者心電圖表現(xiàn)不符 。

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