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橋接治療 vs 直接取栓：五大熱點 一文盡覽；五大爭議 逐一擊破( 二 )

P=0.01） 。 橋接治療 vs 直接取栓：五大熱點 一文盡覽；五大爭議 逐一擊破
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圖3：回顧性研究的再通時間和再通率結果DIRECT-MT研究[4]顯示 ， 橋接治療較直接取栓血栓碎片引起新發(fā)梗死事件更少 。 ESCAPE事后分析[8]結果表明橋接治療顯著降低直接取栓后新發(fā)梗死風險（橋接治療 vs 直接取栓=3.0% vs 9.1% ，OR=0.32 ， 95%CI 0.11-0.96） 。 ■ 橋接治療較直接取栓顯著減少取栓次數IVT提高了取栓速度和成功再灌注率 ， 減少了支架取栓的次數 ， 降低了血管微血栓形成的可能 。 一項納入57例接受取栓的大腦中動脈M1段阻塞患者的研究[9]顯示 ， 與直接取栓相比 ， 橋接治療通常只需要2次或更少取栓次數來達到再通 。 最新RCT的局限性帶來的五大爭議
最????新的非劣效RCT研究結果引起熱烈討論 ， 其局限性也同時帶來了爭議 。 爭議1：過寬的非劣效界值SKIP、DIRECT-MT和DEVT研究的非劣效性界值分別為0.74、0.80和-10% 。 DIREC-MT根據之前的研究數據預先確定非劣效性界值為0.80 。 SKIP研究預先確定了非劣效性界值為0.74 。 DEVT研究中使用的非劣性效界（-10%）并沒有使用最小的臨床有意義的差異值或固定閾值法來選擇 ， 且10%的非下界范圍很廣 ， 在臨床學界沒有達成共識 ， 這可導致對研究結果的穩(wěn)健性產生擔憂DIRECT-MT研究中 ， 橋接組有31例（9.4%）和直接取栓組有17例（5.2%）未進行機械取栓（MT）治療 ， 這4.2%的差異可能會影響報告的利于直接取栓的結果 ， 且橋接組中有更多的患者（17例 vs 6例）有遠端血栓遷移或血栓溶解 。 另外 ， 橋接組有30例（9.1%）未接受足量或任何劑量的阿替普酶 ， 而有4例（1.2%）原計劃直接取栓的患者進行了IVT治療 ， 違反了研究方案[10] 。 橋接治療 vs 直接取栓：五大熱點 一文盡覽；五大爭議 逐一擊破
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圖4：DIRECT-MT研究中未進行MT的患者比例DIRECT-MT研究中橋接組中位（四分位間距）到院至IVT時間（DNT）為59（45–78）min ， 與HERMES薈萃分析報告的40（29–55）min相比 ， 有明顯的延遲 ， 這可能導致兩項研究中橋接患者的良好預后率相差10%（90天mRS 2分：36.8% vs 46.4%） 。 這種延遲的不利影響巨大 ， HERMES研究顯示60min的DNT延遲與在僅IVT的LVO患者的良好功能預后率減少53%相關[11] 。 在DIRECT-MT研究中阿替普酶費用沒有報銷 ， 且大多數情況下中國的患者或其家屬必須提前付費才能獲得阿替普酶治療[4] ， 這可能導致患者知情同意延遲從而造成DNT延遲[9] 。 爭議4：國內轉診模式的局限性DIRECT MT研究中探討了相對許多西方國家 ， 中國的院前分診系統更為復雜：患者往往乘坐私人交通工具直接前往醫(yī)院 ， 并且卒中治療小組通常在患者入院后才啟動救治 ， 而不是在患者抵達醫(yī)院之前[4] 。 院前預報機制的缺乏 ， 也可能是導致中國AIS患者發(fā)病至溶栓的時間長于西方國家的原因 。 爭議5：納入患者不同可能導致結果偏差DEVT研究排除了M2段閉塞患者 ， 可能影響研究結果產生偏差 。 另外 ， 研究中橋接組90天功能獨立性改善比例（46.6%）與HERMES研究接近（46.4%） ， 但是90天整體功能獨立性改善（50.4%）卻遠高于DIRECT-MT研究（36.6%） ， 可能是由于DIRECT-MT研究中顱內頸內動脈閉塞的發(fā)生率更高 ， 而處于良好側支狀態(tài)的患者則更少[2] 。 ■ 2019《美國急性缺血性腦卒中患者早期管理指南》[12]推薦適合阿替普酶靜脈溶栓的患者 ， 即使考慮行機械栓治療 ， 也應先給予阿替普酶靜脈溶栓治療（I A） 。 因溶栓療效具有時間依賴性 ， 故對符合溶栓條件的患者不應因進行額外的影像學評估（如CTP或MRP）而延誤溶栓治療（I B-NR） 。 ■ 2019年《中國腦血管病臨床管理指南》[13]推薦有血管內治療指征的患者應盡快實施治療 。 當符合靜脈阿替普酶溶栓標準時 ， 應首先進行靜脈溶栓治療 ， 同時橋接機械取栓治療（I A） 。 學術界對急性缺血性卒中血管內治療的探索不斷 ， 但近期公布的最新研究數據尚不能突破改寫權威指南的推薦 ， 是否跳過靜脈溶栓直接取栓仍需更堅實的循證證據支持其應用 。 參考文獻：
[1]Suzuki K, et al. Effect of Mechanical ThrombectomyWithout vs With Intravenous Thrombolysis on Functional Outcome Among PatientsWith Acute Ischemic StrokeThe SKIP Randomized Clinical Trial. JAMA.2021;325(3):244-253.[2]Zi W, et al. Effect ofEndovascular Treatment AlonevsIntravenous Alteplase Plus Endovascular Treatmenton Functional Independence in PatientsWith Acute IschemicStroke: The DEVTRandomizedClinical Trial. JAMA. 2021 Jan 19;325(3):234-243. [3]Katsanos A H et al. Intravenous thrombolysis prior to mechanicalthrombectomy in large vessel occlusions. Ann Neurol, 2019, 86(3): 395-406.[4]Yang P, et al. Endovascular Thrombectomy with orwithout Intravenous Alteplase in Acute Stroke. N Engl J Med. 2020 May21;382(21):1981-1993.[5]2021 ISC Report. Intravenous Thrombolysis Followed byEndovascular Thrombectomy versus Direct Endovascular Thrombectomy: A RandomizedControlled Trial.

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