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橋接治療 vs 直接取栓：五大熱點 一文盡覽；五大爭議 逐一擊破

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橋接治療 vs 直接取栓：五大熱點 一文盡覽；五大爭議 逐一擊破
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2015年的5大研究表明靜脈溶栓是取栓獲益的基礎(chǔ) ， 近兩年最新發(fā)表的4項直接取栓和橋接治療比較的研究成為卒中治療領(lǐng)域關(guān)注的焦點 。 面對血管內(nèi)治療時代的來臨 ， 可否繞過靜脈溶栓 ， 直接取栓？研究進(jìn)展與爭議并存 ， 本文帶您深度解析卒中血管內(nèi)治療的關(guān)注熱點 。 1. 橋接治療會耽誤患者血管內(nèi)治療時間嗎？

急性缺血性腦卒中（AIS）治療關(guān)鍵在于盡早開通阻塞血管 ， 挽救缺血半暗帶 ， 靜脈溶栓（IVT）和血管內(nèi)治療（EVT）都具有時間依賴性 ， EVT治療的關(guān)鍵在于盡早啟動血管內(nèi)治療 ， 縮短入院至穿刺時間（DTP） 。 那么IVT會延長DTP嗎？顯示直接取栓和橋接取栓兩組隨機(jī)穿刺時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 。 同樣 ， 在中國進(jìn)行的DEVT研究[2]顯示隨機(jī)到穿刺時間也無統(tǒng)計學(xué)差異 。 表1：不同研究中 ， 直接取栓和橋接治療對穿刺時間的影響

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一項共納入38項觀察性研究[3][11,798例大血管閉塞（LVO）患者 ， 56%接受橋接治療]的薈萃分析結(jié)果也顯示 ， 兩組血管內(nèi)再灌注治療的時間無顯著差異[標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）=0.05 ，95% CI = -0.08 ， 0.17] 。 2. 直接取栓與橋接治療獲益是否有差異？
最近的四項隨機(jī)對照試驗（RCT）研究中僅有DIRECT-MT[4]和DEVT證實了直接取栓90天改良Rankin量表（mRS）評分功能預(yù)后結(jié)局不劣于橋接治療 ， SKIP和MR CLEAN-NO IV[5]并未證實直接取栓不劣于橋接治療 ， 因此跳過靜脈溶栓直接取栓仍需更堅實的循證證據(jù)支持 。 SKIP、DIRECT-MT和DEVT 3項RCT研究均基于非劣效的統(tǒng)計學(xué)設(shè)計 ， 預(yù)先設(shè)定的非劣效值分別為0.74、0.80、-10% 。 DIRECT-MT和DEVT研究得出直接取栓90天mRS評分功能預(yù)后結(jié)局不劣于橋接治療 ， SKIP研究則未能證明直接取栓在療效方面不劣于橋接治療隨著3項亞洲大型RCT研究相繼發(fā)表 ， 荷蘭類似臨床試驗MR CLEAN-NO IV研究[5]在2021年的國際卒中大會（ISC）上發(fā)布結(jié)果 ， 該研究主要目的是評估直接取栓的優(yōu)效性 ， 次要目的評估直接取栓的非劣性 。 結(jié)果顯示橋接和直接取栓治療兩組患者90天的mRS評分無顯著差異；acOR未達(dá)到預(yù)設(shè)非劣效界值0.80 ， 非劣不成立 ， 即未能發(fā)現(xiàn)直接取栓的療效優(yōu)于或非劣于橋接治療 。
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圖1：MR CLEAN-NO IV研究中90天時mRS評分的患者比例目前國際上的主流觀點仍然是不應(yīng)該跳過靜脈溶栓進(jìn)行直接取栓治療 。 直接取栓還需要更多的研究去證實 。 3. 直接取栓和橋接治療的出血風(fēng)險是否有差異？

取栓前接受IVT并不會導(dǎo)致EVT的時間延遲 ， 且可以改善患者良好預(yù)后 ， 但仍有對IVT增加顱內(nèi)出血風(fēng)險的擔(dān)憂 。 SKIP、DIRECT-MT、DEVT和MR CLEAN-NO IV 4項RCT研究證實了橋接治療不增加自發(fā)性腦出血（sICH）發(fā)生率 。 表2：4項RCT研究的sICH發(fā)生率結(jié)果
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除了在標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計的RCT中未發(fā)現(xiàn)橋接治療與直接取栓發(fā)生sICH的差異 ， 真實世界中 ， 上述38項觀察性研究的薈萃分析[3]也證實橋接治療不增加sICH風(fēng)險 ， 兩組sICH風(fēng)險無顯著差異（校正后OR = 0.87 ，95% CI = 0.61-1.25） 。 橋接治療 vs 直接取栓：五大熱點 一文盡覽；五大爭議 逐一擊破
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圖2：薈萃分析研究中sICH發(fā)生率結(jié)果4. 直接取栓與橋接治療的死亡風(fēng)險是否有差異？
SKIP、DIRECT-MT和DEVT研究顯示直接取栓和橋接治療死亡率比較無顯著差異 。 表3：SKIP、DIRECT-MT和DEVT研究的死亡率結(jié)果
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此外 ， 上述38項觀察性研究薈萃分析[3]也顯示 ， 與直接取栓相比 ， 橋接治療顯著降低LVO患者的3個月死亡率（校正后OR=0.80 ， 95% CI 0.66-0.97） 。 另一項真實世界研究[6]顯示與直接取栓相比 ， IVT預(yù)處理與3個月死亡率降低獨立相關(guān)（OR 0.50；95％CI 0.26-0.96） 。 5. 橋接治療還有其他方面的獲益嗎？
動脈內(nèi)治療前進(jìn)行溶栓治療是否能實現(xiàn)更高的血管再通率？一項回顧性研究[7]納入93例大腦中動脈閉塞的患者 ， 顯示橋接治療較直接取栓的股動脈穿刺至最終再通時間≤1小時的患者比例更多（橋接治療組 vs 直接取栓=65% vs 41%） ， 且橋接治療組的血管成功再通率（定義為mTICI ≥2b）顯著增加（橋接治療組 vs 直接取栓=89% vs 66% ，

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