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醫(yī)護急救必備收藏帖：成人意外失溫的鑒別診斷與治療( 四 )


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應(yīng)盡可能以水平姿勢將患者搬離低溫環(huán)境 。 即使是低強度使用外周肌肉也應(yīng)避免 ， 因為會因用力而加速肌肉灌注 ， 從而加速出現(xiàn)核心體溫后降效應(yīng) 。 應(yīng)盡快開始復(fù)溫 。 復(fù)溫技術(shù)與低體溫程度對應(yīng)：
●輕度低體溫采用被動體表復(fù)溫(passive external rewarming, PER)治療
●中度和難治性輕度低體溫采用主動體表復(fù)溫(active external rewarming, AER)治療
●對于重度低體溫 ， 以及一些難治性中度低體溫病例 ， 采用主動體內(nèi)核心復(fù)溫(active internal core rewarming, ACR)治療 ， 還可能采用體外血液復(fù)溫 。
（1）被動體表復(fù)溫(PER)
PER是治療輕度低體溫的首選 。 若條件允許 ， PER也可作為中度至重度低體溫患者積極復(fù)溫的補充治療 。 脫去患者濕衣后 ， 為其蓋上毛毯或其他保暖物 。 這可減少散熱 ， 結(jié)合患者體內(nèi)產(chǎn)熱 ， 以達到復(fù)溫 。 室溫應(yīng)盡可能維持在28℃(82℉)左右 。
在糖原耗竭、膿毒癥或低血容量的情況下 ， PER可能不成功 ， 尤其是老年患者 。 許多老年患者缺乏正常的代謝及心血管穩(wěn)態(tài) ， 需要主動復(fù)溫 。 推薦的復(fù)溫速率是0.5-2℃/h 。 如果復(fù)溫速率低于0.5℃/h或出現(xiàn)心律失常 ， 強烈建議實施主動復(fù)溫措施 。
PER需要足以通過寒戰(zhàn)或增加代謝率來產(chǎn)生熱量的生理儲備 。 最初醫(yī)生通常并不知道患者是否有足夠的儲備 。 老年人、營養(yǎng)不良者、有重度心血管疾病或其他重大合并癥患者缺乏足夠生理儲備的可能性更高 。 如果患者對被動復(fù)溫沒有反應(yīng) ， 則采取更積極的措施 。 若患者復(fù)溫失敗 ， 醫(yī)生應(yīng)警惕除環(huán)境暴露外 ， 可能還有其他引起低體溫的原因 。
（2）主動體表復(fù)溫(AER)
在AER過程中 ， 聯(lián)合使用熱毛毯、加熱墊、輻射熱、溫水浴或強制熱風(fēng)供暖等方法直接作用于患者皮膚 。 這些方法適用于中度至重度低體溫患者(<32℃) ， 以及病情不穩(wěn)定、缺乏生理儲備或?qū)ER無反應(yīng)的輕度低體溫患者 。 應(yīng)在四肢復(fù)溫之前對軀干進行復(fù)溫 ， 尤其是慢性低體溫伴脫水時 。 采取這些措施是為了盡量減少核心體溫后降 ， 并避免動脈擴張引起低血壓和酸血癥 。 使用強制熱風(fēng)供暖系統(tǒng)時 ， 最初四肢可以不覆蓋 。 這可最大程度減少體溫后降 ， 但仍可以進行熱傳遞 。
核心體溫后降是AER中尤其值得注意的風(fēng)險 。 該并發(fā)癥可發(fā)生于四肢和軀干同時變暖時 。 低體溫患者四肢的血管收縮 ， 其內(nèi)聚集了寒冷、酸性的血液 ， 這些血液返回核心循環(huán)時 ， 會導(dǎo)致溫度和pH值下降 。 同時 ， 離開寒冷環(huán)境會導(dǎo)致外周血管舒張 ， 可能引起急劇低血壓、冠狀動脈灌注不足及心室顫動 。 這些現(xiàn)象可解釋有時在復(fù)溫過程中出現(xiàn)的致命心律失常 。 將ACR技術(shù)與AER相結(jié)合 ， 可以最大限度地減少重度低體溫患者的復(fù)溫休克和體溫后降 。
（3）主動體內(nèi)(核心)復(fù)溫(ACR)
主動體內(nèi)復(fù)溫也稱為主動核心復(fù)溫 ， 是最積極的治療策略 。 若患者有重度低體溫(<28℃) ， 或者有中度低體溫但對相對保守的治療無反應(yīng) ， 則可單獨使用ACR或聯(lián)用ACR+AER 。 除了靜脈給予溫?zé)岬木w液(40-42℃) ， 有效的技術(shù)包括采用溫?zé)岬葷B晶體液沖洗腹膜腔或胸腔(胸膜腔) ， 以及體外血液復(fù)溫 。
【醫(yī)護急救必備收藏帖：成人意外失溫的鑒別診斷與治療】總的來說 ， 我們提倡從創(chuàng)傷較小的復(fù)溫技術(shù)開始逐步復(fù)溫 。 采用加熱液體靜脈輸注及加溫加濕氧氣進行ACR ， 并聯(lián)合應(yīng)用AER ， 為大多數(shù)能夠自主灌注的重度低體溫患者提供了一種有效的初始治療策略 。 沒有足夠的證據(jù)表明在此類患者中快速增加復(fù)溫速率可以改善預(yù)后 。 對這種治療方法未能按預(yù)期升溫 ， 或出現(xiàn)心血管不穩(wěn)定的患者 ， 可以用加熱的晶體液對腹膜腔和胸膜腔進行沖洗 。 若出現(xiàn)極端情況(如心搏驟停或肢體凍結(jié)) ， 或采用本文介紹的其他措施后復(fù)溫不充分 ， 則可進行體外血液復(fù)溫 。 一般沒有必要將患者轉(zhuǎn)送至三級醫(yī)療中心 ， 除非需要體外血液復(fù)溫 。
院前死亡宣告
盡管有明顯的死亡征象 ， 重度低體溫仍可能存在顯著的存活幾率 ， 即使在長時間的心搏驟停后也如此 ， 因此只有在非常罕見的情況下才允許在不能排除低體溫時于院前宣告死亡 。 這些情況包括：無法救援、存在明確的致命性損傷(如斷頭) ， 或有“拒絕心肺復(fù)蘇”的有效指令 。
救援者應(yīng)注意 ， 通常提示死亡的所有臨床特征都是重度低體溫的典型特征 ， 而且有些特征實際上往往會掩蓋低體溫的存在 。
救援者還應(yīng)注意 ， 很多未受損的低體溫存活者也都經(jīng)歷了救援延遲、長時間轉(zhuǎn)運以及心肺復(fù)蘇(CPR)延遲和長時間復(fù)蘇 。

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