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醫(yī)護急救必備收藏帖：成人意外失溫的鑒別診斷與治療



5月22日 ， 在甘肅省白銀市景泰縣舉辦的百公里山地馬拉松越野賽突遭極端天氣 ， 最終釀成了21人死亡的慘劇 。

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低溫暴露及意外低體溫所致死亡在全世界范圍內均有發(fā)生 ， 雖然低體溫通常出現(xiàn)在冬季嚴寒地區(qū) ， 但也見于氣候溫和的地區(qū)；低體溫病例也見于夏季和住院患者 。 即使采用現(xiàn)代支持療法 ， 中度或重度意外低體溫患者的院內死亡率也接近40% 。
美國每年報道的原發(fā)性低體溫致死病例有1000-1300例 。 在嬰兒和14歲以下兒童中 ， 估計死亡率為每1百萬兒童中死亡0.2-1例 ， 但在相當數(shù)量的死亡病例中可能存在漏診情況 。
漏診低體溫很常見 ， 后果可能致死 。 雖然重度低體溫通常有害 ， 但對大腦有缺氧保護作用 。 30多年來 ， 許多中心發(fā)表的長時間心搏驟停后仍存活的病例報道令人矚目 ， 完好生存率為22%-60%或更高 。 因此 ， 識別低體溫不僅對于治療至關重要 ， 還可能挽救患者生命 。
本文內容來自循證醫(yī)學數(shù)據庫UpToDate臨床顧問《成人意外低體溫》專題 。
專題總結與推薦
●低體溫定義為核心體溫低于35℃(95℉) ， 可根據嚴重程度進一步分級：
?輕度低體溫：核心體溫為32-35℃(90-95℉) ， 臨床表現(xiàn)包括意識模糊、心動過速及寒戰(zhàn)加劇 。
?中度低體溫：28-32℃(82-90℉)；臨床表現(xiàn)包括嗜睡、心動過緩和心律失常、瞳孔反射減弱或消失 ， 以及寒戰(zhàn)減少或消失 。
?重度低體溫：低于28℃(82℉)；臨床表現(xiàn)包括昏迷、低血壓、心律失常、肺水腫及僵硬 。
●低體溫的病因及促發(fā)因素包括戶外低溫暴露、冷水浸泡、疾病(如甲減或膿毒癥)、毒素(如酗酒)及用藥(如口服降糖藥或鎮(zhèn)靜催眠藥) 。 如果藥物或基礎疾病損害了核心體溫的自動調節(jié)能力 ， 風險就會增加 ， 這在老年患者中很常見 。
●低體溫的正確診斷和處理有賴于使用低讀數(shù)玻璃或電子體溫計測定核心體溫 。 許多標準溫度計的讀數(shù)最低只能達到34℃(93℉) 。 食管溫度探頭是重度低體溫患者的首選 。
●實驗室評估用于確定潛在并發(fā)癥和合并癥 ， 包括乳酸酸中毒、橫紋肌溶解、出血傾向及感染 。 中度和重度低體溫可導致心律失常及所有心電圖間期延長(專題中列出了需要進行的檢查 ， 可登錄查詢) 。
●低體溫的初期處理針對復蘇、損傷程度評估及復溫 。 對呼吸窘迫或不能保護氣道的患者進行氣管插管 。 中度或重度低體溫患者常出現(xiàn)低血壓 ， 宜給予積極的液體復蘇 。
●被動體表復溫(PER)是輕度低體溫的首選治療方法 ， 也是中至重度低體溫患者的補充治療方法 。 脫去患者濕衣后 ， 為其蓋上毛毯或其他保暖物 。 室溫應盡可能維持在28℃(82℉)左右 。
●主動體外復溫(AER)用于治療中度低體溫患者、難治性輕度低體溫患者 ， 并作為重度低體溫的輔助治療 。 AER包括以下方法的聯(lián)合應用：熱毛毯、輻射熱或強制熱風供暖 ， 直接作用于患者皮膚 。 應在肢體復溫之前進行軀干復溫 ， 以盡量減少發(fā)生核心體溫后降效應、低血壓和酸血癥的風險 。
●對于重度或頑固性中度低體溫 ， 我們建議先采用微創(chuàng)復溫技術進行治療 ， 如靜脈給予溫熱的等滲晶體液 ， 然后根據需要逐步加用侵入性更大的技術 ， 如加溫胸膜腔沖洗 。 對于有灌注的患者 ， 若復溫失敗、肢體完全凍僵或伴發(fā)重度橫紋肌溶解和高鉀血癥 ， 采用體外血液復溫技術治療 。 對于無灌注但可挽救的重度低體溫患者 ， 我們建議在條件允許情況下 ， 使用體外膜肺氧合(ECMO)或體外循環(huán)(CPB)治療(Grade 2C) 。
●粗暴處理中度或重度低體溫患者可誘發(fā)心律失常(包括心室顫動) ， 且心律失常往往對除顫和藥物治療無反應 。 心肺復蘇(CPR)應持續(xù)直到患者復溫至30-32℃(86-90℉) ， 此時重新嘗試除顫和使用高級心臟生命支持(ACLS)藥物進行復蘇 。 低體溫的神經保護作用使發(fā)生長時間心搏驟停的患者有恢復可能 。
●對于采取積極復溫措施后未能適當復溫的患者 ， 我們建議經驗性給予廣譜抗生素治療及單劑量糖皮質激素治療(Grade 2C) 。 這類患者可能還需要治療低血糖、黏液性水腫昏迷或其他病因 。
●復蘇后 ， 應仔細關注潛在并發(fā)癥 ， 包括主動復溫期間的低血壓、心律失常、高鉀血癥、低血糖、橫紋肌溶解、膀胱收縮乏力及出血傾向 。
●局部冷誘導損傷的嚴重程度各異 ， 與全身性低體溫的程度無關 。 重度損傷可能需要長期的支持治療、切痂或截肢 。

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