醫(yī)護(hù)急救必備收藏帖：成人意外失溫的鑒別診斷與治療( 三 )

老年人群
老年人出現(xiàn)低體溫及其并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增大，如果發(fā)現(xiàn)體溫過低應(yīng)該進(jìn)行緊急評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)增加的原因包括生理儲(chǔ)備減少、慢性疾病和用藥對(duì)代償反應(yīng)的損傷以及社會(huì)隔離。孤寡老年患者可能不會(huì)意識(shí)到低體溫的發(fā)生；即使意識(shí)到，可能也無法獲得幫助。
老年患者的膿毒癥可表現(xiàn)為低體溫。如果出現(xiàn)不明原因的低體溫、可能的感染源、誤吸、復(fù)溫失敗或其他提示膿毒癥的跡象，應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素。
鑒別診斷
除了環(huán)境暴露引起的低體溫之外，許多疾病也會(huì)導(dǎo)致低體溫，包括甲狀腺功能減退、腎上腺功能減退、膿毒癥、神經(jīng)肌肉疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、維生素B1缺乏癥及低血糖。酗酒和一氧化碳中毒與一些低體溫病例有關(guān) 。低體溫甚至曾被誤診為精神障礙，包括自殺未遂。
某些藥物的使用可以通過損傷體溫調(diào)節(jié)機(jī)制、降低寒冷認(rèn)知能力或模糊判斷力直接或間接引起低體溫。最常見的損傷體溫調(diào)節(jié)的藥物是抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗精神病藥和阿片類藥物。可損傷患者對(duì)低溫環(huán)境代償能力的藥物包括：口服降糖藥、β-受體阻滯劑、α-腎上腺素受體激動(dòng)劑(如可樂定) ，以及全身麻醉藥。
患者就診時(shí) ，應(yīng)留意與低體溫程度不一致的生命體征。與核心體溫不一致的相對(duì)心動(dòng)過速提示低血糖、低血容量或用藥過量。相對(duì)通氣過度表明潛在有機(jī)酸中毒(例如，糖尿病酮癥酸中毒、阿司匹林過量) ，因?yàn)橹卸然蛑囟鹊腕w溫情況下會(huì)減少CO2產(chǎn)生。
低體溫的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)各不相同，但意識(shí)水平應(yīng)該和核心體溫保持一致。如果意識(shí)水平和低體溫的程度不成比例，應(yīng)懷疑頭部受傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或用藥過量。
盡管上述低體溫的種種次要原因可能和意外低體溫同時(shí)發(fā)生(例如，過量飲酒導(dǎo)致環(huán)境暴露延長(zhǎng)) ，但后者通常可以根據(jù)寒冷暴露史以及沒有其他合并因素來鑒別。
處理與治療
在處理顯著低體溫患者時(shí) ，應(yīng)牢記低體溫心臟對(duì)移動(dòng)非常敏感。粗暴處理患者可能誘發(fā)心律失常，包括心室顫動(dòng) 。在體格檢查或進(jìn)行必要操作時(shí) ，應(yīng)注意避免推擠患者。
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低體溫的處理需要：

對(duì)氣道、呼吸和循環(huán)進(jìn)行評(píng)估和支持；
防止進(jìn)一步的熱量損失；
根據(jù)低體溫的程度開始復(fù)溫；
治療并發(fā)癥；
對(duì)于呼吸窘迫或不能保護(hù)氣道的患者，需使用氣管插管；
對(duì)于神志改變或咳嗽反射減弱的患者，早期插管有助于清除冷誘導(dǎo)的氣道過多分泌物；
如有必要，可使用標(biāo)準(zhǔn)藥物進(jìn)行快速誘導(dǎo)插管；
阿托品不應(yīng)作為減少氣道分泌物過多的預(yù)處理藥物。

在現(xiàn)場(chǎng)和急診室，即使使用心臟監(jiān)護(hù)儀，無灌注心律的誤診也很危險(xiǎn) 。血管收縮性心動(dòng)過緩患者很難觸及外周脈搏。最好檢查中心脈搏滿1分鐘，有條件時(shí)使用連續(xù)波多普勒檢查。另外，也可選擇聚焦床旁超聲心動(dòng)圖進(jìn)行檢查。
對(duì)于心搏驟停的意外低體溫患者，應(yīng)開始進(jìn)行包括胸外按壓的心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation, CPR) 。胸外按壓的禁忌證包括：

經(jīng)確認(rèn)患者放棄復(fù)蘇(do not resuscitate, DNR)
明顯的致死性損傷
不可壓縮的凍結(jié)胸壁
存在任何生命跡象

只要有生命跡象，就應(yīng)假定有一定的灌注。瞳孔固定和散大不是開始CPR的禁忌。尸僵表現(xiàn)不是死亡的可靠跡象。下頜僵硬可能類似于尸僵。
盡管證據(jù)不足，但我們認(rèn)為，即使不能觸及脈搏，也無其他生命跡象，在心臟監(jiān)護(hù)儀上表現(xiàn)為節(jié)律規(guī)整的患者也不應(yīng)進(jìn)行胸外按壓。我們的理由包括：這種節(jié)律可能反映了成功的灌注，而這種灌注可能會(huì)被胸外按壓打斷；任何無脈電活動(dòng)(pulseless electrical activity, PEA)都可能是短暫的。在這些低體溫患者中，暫時(shí)不進(jìn)行CPR幾乎沒有什么壞處。如果PEA變成心搏停止，應(yīng)立即開始胸外按壓。如果床旁超聲心動(dòng)圖顯示心臟收縮或多普勒超聲可檢測(cè)到脈搏，也不應(yīng)開始胸外按壓。
如果檢查1分鐘后沒有發(fā)現(xiàn)脈搏，應(yīng)立即開始CPR ，并盡可能持續(xù)進(jìn)行。出于安全考慮或在患者轉(zhuǎn)運(yùn)期間，也許不能進(jìn)行持續(xù)CPR 。如有可能，應(yīng)使用機(jī)械性胸外按壓裝置，以避免轉(zhuǎn)運(yùn)過程中CPR中斷。在救護(hù)人員將患者轉(zhuǎn)移到更安全場(chǎng)所的過程中， CPR最多可推遲10分鐘。對(duì)于核心體溫為20-28℃或核心體溫未知的患者，則連續(xù)實(shí)施CPR至少5分鐘，然后暫停不超過5分鐘，交替進(jìn)行。對(duì)于核心體溫低于20℃的患者，連續(xù)實(shí)施CPR至少5分鐘，然后暫停不超過10分鐘，交替進(jìn)行。