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醫(yī)護急救必備收藏帖：成人意外失溫的鑒別診斷與治療( 二 )


低體溫的定義
低體溫的定義是核心體溫低于35℃(95℉) 。 通過核心體溫高低來確定低體溫的分級 ， 對識別和治療均有重大影響 。 文獻中最常用的定義如下：
●輕度低體溫
核心體溫在32-35℃(90-95℉)
●中度低體溫
核心體溫在28-32℃(82-90℉)
●重度低體溫
核心體溫低于28℃(82℉)——雖然此時代謝近乎停滯 ， 但仍可能對長時間缺氧有防護作用 。 即使復(fù)蘇延遲或復(fù)蘇時間較長 ， 許多臨床看似死亡的體溫極低患者也可完全恢復(fù) 。 未能識別和治療這類患者會造成致死性漏診 。
此外 ， 一些專家認(rèn)為核心體溫低于24℃(75℉)或者低于20℃(68℉)屬深低溫 。 因為低體溫的臨床特征因人而異 ， 且核心體溫測量并不精確 ， 所以識別低體溫分級比其確切的界限值更為重要 。
病理生理學(xué)
熱量通過輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)和呼吸從身體丟失 。 即使在室內(nèi) ， 輻射散熱占比可高達50% 。 對流散熱在靜止的空氣中可能占比25% ， 空氣流動時顯著更高 。 濕衣物會增加蒸發(fā) ， 在嚴(yán)重條件下 ， 這種熱量損失可能是基礎(chǔ)代謝產(chǎn)熱的6倍 。 盡管空氣中的傳導(dǎo)散熱較少 ， 但水中傳導(dǎo)散熱的速度約為空氣中的25倍 。 最后 ， 救援和復(fù)蘇過程中 ， 持續(xù)暴露、呼吸散熱或輸注室溫液體將加速降溫 。
低體溫的關(guān)鍵病理生理變化：
●呼吸抑制–呼吸逐漸變慢、變淺、不規(guī)則 ， 然后消失 。
●低血容量–由血管滲漏引起的外滲 ， 由血容量內(nèi)部傳感錯誤引起的重度“冷利尿” ， 以及腎濃縮功能障礙 ， 這些都會導(dǎo)致血容量明顯降低 。 在水中營救時 ， 浸沒的流體靜力效應(yīng)將進一步促進低血容量 。
●循環(huán)衰竭–低血容量、寒冷所致血液凝滯、心肌收縮力下降和心動過緩會導(dǎo)致心輸出量減少 。 此外 ， 血管舒縮調(diào)節(jié)喪失會降低全身血管阻力 。 這些作用共同導(dǎo)致了循環(huán)衰竭 。
●心律失常–低體溫可增加心肌應(yīng)激性 。 心室顫動(ventricular fibrillation, VF)是重度低體溫中的常見問題 。 心室顫動的潛在誘因包括：粗暴處置患者、患者用力、核心體溫后降(身體在脫離寒冷暴露后進一步降溫)、給予室溫液體、對心肌的直接刺激(如心內(nèi)中心靜脈置管)以及復(fù)溫休克 。
●其他–低體溫的多種效應(yīng)可能包括：低血糖或高血糖、高鉀血癥、代謝性酸中毒或堿中毒、血小板減少以及凝血病 。
院前醫(yī)務(wù)人員如何給患者分級
對于無反應(yīng)的患者 ， 院前醫(yī)務(wù)人員最好使用食管探頭來測量食管下1/3的核心體溫 。 如果無法測量體溫 ， 院前醫(yī)務(wù)人員應(yīng)通過觀察臨床表現(xiàn)來評估低體溫的嚴(yán)重程度 。 由于不同患者對低體溫的反應(yīng)差異很大 ， 任何臨床分級系統(tǒng)都只能粗略估計其嚴(yán)重程度：
●冷應(yīng)激(非低體溫)
神志正常伴寒戰(zhàn) 。 功能正常 。 可照顧自己 。 估計核心體溫為35-37℃(95-98.6℉) 。
●輕度低體溫
警覺 ， 但神志可能改變 。 伴隨寒戰(zhàn) 。 機體功能不正常 。 不能照顧自己 。 估計核心體溫為32-35℃(90-95℉) 。
●中度低體溫
意識水平下降 。 有意識或無意識 ， 有或沒有寒戰(zhàn) 。 估計核心體溫為28-32℃(82-90℉) 。
●重度/深低溫
無意識 。 身體無寒戰(zhàn) 。 估計核心體溫低于28℃(低于82℉) 。
伴隨低體溫加重的臨床征象及其進展
預(yù)防低體溫的代償機制不足時 ， 通常會發(fā)生以下變化：
●輕度低體溫患者表現(xiàn)為呼吸過速、心動過速、初期通氣過度、共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙、判斷力受損、寒戰(zhàn)及所謂“冷利尿” 。
●中度低體溫的特點是脈率和心輸出量成比例降低 ， 通氣不足 ， 中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制 ， 反射減退 ， 腎血流量減少 ， 以及在中度低體溫核心體溫范圍的低值時寒戰(zhàn)消失 。 可能出現(xiàn)反常脫衣現(xiàn)象 。 心房顫動、交界性心動過緩及其他心律失常均可發(fā)生 。 瞳孔對光反射由于收縮和擴張的減慢而被抑制 。 核心體溫<29℃左右時 ， 可見瞳孔擴張 。
●重度低體溫可導(dǎo)致肺水腫、少尿、反射消失、昏迷、低血壓、心動過緩、室性心律失常(包括心室顫動)及心搏停止 。 核心體溫<29℃左右時 ， 角膜反射和頭眼反射消失 。
患者就診時 ， 注意與低體溫程度不一致的生命體征 ， 這種不一致可能提示其他診斷 。 低體溫的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)差異較大 ， 但意識水平應(yīng)該和核心體溫保持一致 。 差異顯著則提示其他診斷 。 在排除脊髓損傷前 ， 不要假定反射消失或麻痹是由低體溫引起的 。
意外低體溫致死的危險因素包括飲酒、無家可歸、精神障礙及年老 。

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